Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу ТФОМС СО
от 28.05.2021 N 198

Форма (Ф-1)

Представляют:
МО	в течение двух рабочих дней с даты регистрации изменяющего документа, но не реже 1 раза в год (до 01 сентября)
Филиалам ТФОМС

              ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

  (в соответствии с приказом МЗ РФ от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении

  Правил ОМС", приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих

 принципов построения и функционирования информационных систем и порядка

     информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского

                              страхования")

                                                               Таблица 1

     Блок "Общие сведения"

N	Содержание	Сведения
1	Код МО в кодировке ТФОМС
2	Наименование МО (полное по ЕГРЮЛ)
3	Наименование МО (краткое по ЕГРЮЛ)
4	ИНН
5	Сведения об учредителе (учредителях) медицинской организации, являющейся государственным (муниципальным) учреждением
6	ОГРН
7	КПП
8	ОКОПФ
9	Код ведомственной принадлежности
10	Признак подчиненности (головная организация - 1, филиал - 2)
11	Код МО головной организации
12	Номенклатура по виду медицинской деятельности
13	Номенклатура по территориальному признаку
14	ОКВЭД
15	ОКПО
16	Признак "Юридическое лицо"
17	Форма собственности
18	Признак работы в системе ОМС
19	Возрастная группа
20	Уровень МО
21	МО-преемник
22	Дата включения в реестр
23	Дата исключения из реестра по ЕГРЮЛ
24	Причина исключения из реестра
25	Год, на который подается уведомление
26	Дата уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС

                                                                Таблица 2

     Блок "Адресные и Контактные данные"

N	Содержание	Сведения
1	Код территории дислокации МО
2	Юридический адрес МО (п/индекс-субъект РФ-район-город-населенный пункт-улица-номер дома (владение)-номер корпуса/строения)
3	Банковские реквизиты медицинской организации
4	Фамилия главного врача
5	Имя
6	Отчество
7	Телефон (один номер с кодом города)
8	Факс (один номер с кодом города)
9	Адрес электронной почты
10	Адрес в сети интернет
11	Телефон регистратуры (один номер с кодом города)
12	Фамилия гл.бухгалтера
13	Имя гл.бухгалтера
14	Отчество гл.бухгалтера
15	Удаленность от райцентра, км
16	Радиус территории обслуживания (для станций/отделений СМП), км