Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу ТФОМС СО
от 28.05.2021 N 198

Инструкция
по заполнению формы (Ф-1) "Основные сведения о медицинской организации"

Настоящая форма заполняется во исполнение статьи 15 Закона ОМС N 326-ФЗ, главы VII Правил ОМС Приказа МЗ РФ N 108н с целью:

- представления МО в ТФОМС Уведомления о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев включения в реестр ОМС вновь образованных МО по решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС;

- отражения ТФОМС актуальных сведений о реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области, и размещения его на корпоративном сайте ФФОМС в разделе "Справочники и реестры" подразделе ИС "Реестры ОМС" в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79;

- ведения бухгалтерского учета ТФОМС (в части МТР).

Срок представления информации: в течение двух рабочих дней с даты регистрации изменяющего документа, но не реже 1 раза в год (до 01 сентября).

Блок "Общие сведения" (Таблица 1)

Строка 1 - Код МО в кодировке ТФОМС - присваивается ТФОМС СО.

Строка 2 - Наименование МО полное - заполняется в соответствии с ЕГРЮЛ (для головных организаций) (количество знаков до 254 в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79).

Строка 3 - Наименование МО краткое - заполняется в соответствии с ЕГРЮЛ (для головных организаций) (количество знаков до 250 в соответствии с Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79).

Строка 4 - ИНН - Идентификационный номер налогоплательщика (10 цифр для юридического лица или 12 цифр для физического лица) заполняется в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе.

Строка 5 - Сведения об учредителе (учредителях) медицинской организации, являющейся государственным (муниципальным) учреждением - заполняется по данным Выписки из ЕГРЮЛ (показатель Сведения об участниках/учредителях юридического лица).

Строка 6 - ОГРН - Основной государственный регистрационный номер (13 цифр, начиная с 1 - 2 - 5 для юридического лица, или 15 цифр, начиная с 3 для физического лица) заполняется в соответствии со свидетельством о государственной регистрации.

Строка 7 - КПП - Код причины постановки (9 цифр) - заполняется в соответствии со свидетельством о постановке на учет юридического лица в налоговом органе.

Строка 8 - ОКОПФ (Общероссийский классификатор организационно - правовых форм) - заполняется в соответствии с Уведомлением Территориального органа Федеральной службы государственной статистики в соответствии с Классификатором ОКОПФ (O005) <*> (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79).

-----------------------------

<*> В соответствии с актуальными Классификаторами/справочниками, выгружаемыми посредством ИАС А34 "Выгрузка справочников в XML с 2014 г. (открытый сегмент)" (вкладки "Медицинская помощь"/"Общие").

-----------------------------

Строка 9 - Код ведомственной принадлежности МО - заполняется в соответствии с Классификатором ведомственной принадлежности МО (F007) <*> (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79).

-----------------------------

-----------------------------

Строка 10 - Признак подчиненности - указывается в соответствии с Классификатором признака подчиненности МО (R008) <*>: 1 - головная организация; 2 - филиал.

-----------------------------

-----------------------------

Строка 11 - Код МО головной организации - указывается для филиала (одно юридическое лицо). Если головная МО не работает на территории СО - указывается Федеральный реестровый код МО.

Строки 12, 13 - Номенклатура МО по виду медицинской деятельности и по территориальному признаку МО - заполняются в соответствии с Приказом Минздрава России от 06.08.2013 N 529н.

Строка 14 - ОКВЭД код по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности - заполняется на основании выписки из ЕГРЮЛ.

Строка 15 - ОКПО код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций - заполняется в соответствии с Уведомлением Территориального органа Федеральной службы государственной статистики.

Строка 16 - Признак "Юридическое лицо" - указывается: 1 - юр. лицо, 2 - ИП.

Строка 17 - Форма собственности - заполняется на основании Уведомления Территориального органа Федеральной службы государственной статистики в соответствии с Классификатором форм собственности (ОКФС) <*> (Справочник ФОМС).

-----------------------------

-----------------------------

Строка 18 - Признак работы в ОМС - указывается "1 - ОМС" или "2 - не ОМС".

Строка 19 - Возрастная группа указывается в соответствии с возрастным признаком: "0 - Смешанное население", "1 - Взрослое население", "2 - Детское население". При этом, для МО, имеющих прикрепленное население, указывается в соответствии с Приложением N 1 к Правилам расчета сумм выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности.

Строка 20 - Уровень МО - заполняется в соответствии с решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, Тарифным соглашением по ОМС.

Строка 21 - МО-преемник - заполняется в соответствии с приказом ТФОМС о реорганизации МО (при наличии).

Строка 22 - Дата включения в реестр МО - указывается для МО, включаемых в реестр вновь, в соответствии с Уведомлением МО.

Для МО, включенных в реестр ранее - фактическая дата включения (>= 01.01.2011).

Строка 23 - Дата исключения из реестра МО по ЕГРЮЛ - заполняется в случае ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Строка 24 - Причина исключения из реестра МО - заполняется в соответствии с Классификатором причин исключения из реестра МО (R006) <*> (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79).

-----------------------------

-----------------------------

Строки 25, 26 - Год, на который подается уведомление, и Дата уведомления - заполняются в соответствии с уведомлением об осуществлении деятельности в сфере ОМС.

Заполняются один раз в год в период подачи уведомлений об осуществлении деятельности в сфере ОМС в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования (Приказ МЗ РФ от 28.02.2019 N 108н) до 01 сентября, предшествующего года. За исключением иных сроков, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС и/или решением Губернатора Свердловской области.

Блок "Адресные и контактные данные" (Таблица 2)

Строка 1 - Код территории дислокации МО - заполняется в соответствии со Справочником территорий ТФОМС <*>.

Строка 2 - Юридический адрес МО - заполняется: п/индекс - субъект РФ - район - город - населенный пункт - улица - номер дома (владение) - номер корпуса/строения на основании сведений, указанных в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС.

Строка 3 - Банковские реквизиты медицинской организации - заполняется на основании сведений, указанных в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС.

Строки 4, 5, 6, 7 - Должность, Фамилия, Имя, Отчество руководителя - заполняется в соответствии с документом о назначении на должность руководителя медицинской организации.

Строки 8, 9 - Телефон (один номер с кодом города), факс (один номер с кодом города) - заполняется в соответствии с правилом задания значения поля: 8 - код города (3 - 5 цифр) - номер (5 - 7 цифр).

Строка 10 - Адрес электронной почты - заполняется на основании сведений, указанных в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС.

Строка 11 - Адрес в сети Интернет - http://адрес сайта - заполняется на основании сведений, указанных в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС.

Строка 12 - Телефон регистратуры (один номер с кодом города) - заполняется в соответствии с правилом задания значения поля: 8 - код города (3 - 5 цифр) - номер (5 - 7 цифр).

Строки 13, 14, 15 - Фамилия, Имя, Отчество гл. бухгалтера - заполняется в соответствии с документом о назначении на должность главного бухгалтера.

Строка 16 - Удаленность от райцентра, км - указывается соответствующий интервал: до 10/от 10 до 50/от 50 до 100/от 100 до 150/от 150 до 200/свыше 200.

-----------------------------

-----------------------------

Блок "Лицензионные данные" (Таблица 3)

Заполняется на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием всех видов медицинской помощи (Классификатор видов оказания МП (V008) <*>) в соответствии с условиями оказания медицинской помощи (Классификатор условий оказания МП (V006) <*>) согласно Приказу МЗ РФ от 11.03.2013 N 121н, Приказу ФОМС от 07.04.2011 N 79. При этом "Перечень работ и услуг", указанный МО в графе 10, отражается в [А61] "Паспорт МО" (вкладки "Разрешенные специальности"/"Профильности коек") на основании соответствующих таблиц Ф-2 "Структура медицинской организации" (в разрезе условий оказания, профилей и специальностей МП).

В случае реорганизации МО (путем слияния/присоединения) для вновь образованной МО-правопреемника до получения новой лицензии указывается лицензия МО, на базе которой оно организовано.

-----------------------------

<< Приложение N 1
	Содержание Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 28 мая 2021 г. N 198 "О...

Приложение N 2

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас