Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
города Владимира
от 20 мая 2021 г. N 1165

Приложение N 4
к Регламенту

                                         В администрацию города Владимира

                                         от _____________________________

                                         проживающего(щей) по адресу: ___

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         паспортные данные: _____________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ИНН ____________________________

                                         Дата рождения __________________

                                         Тел. ___________________________

                                         Представитель заявителя ________

                                         ________________________________

                                         действующий на основании _______

                                         паспортные данные: _____________

                                         Тел. ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я __________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

отказываюсь от предложенных мне земельных  участков, сформированных   для

предоставления гражданам, обладающим правом на   предоставление земельных

участков в соответствии     с пунктами 1, 1-1, 3, 4, 4-1 части 1 статьи 2

Закона Владимирской области от 25.02.2015        N 10-ОЗ "О регулировании

земельных отношений на территории Владимирской     области", утвержденных

постановлением администрации города Владимира от _____________ N _______.

 _____________________________ __________________________________________

          (подпись)                                 (дата)

                                         Принято дата ___________________

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О.                        подпись специалиста