Приложение N 1. Заявление о постановке ребенка на учет для зачисления в образовательную организацию

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 октября 2021 г. - Постановление администрации Мичуринского района Тамбовской области от 27 августа 2021 г. N 863

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
муниципальной услуги "Постановка на учет и
направление детей в образовательные учреждения
Мичуринского района, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"
(с изменениями от 27 августа 2021 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                наименование  образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

      да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты  документа,  подтверждающего установление опеки (при наличии) -

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве языка образования, родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированным образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

     Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

     Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если Да - указать  фамилию, имя, отчество (при наличии)

            полнородных и неполнородных брата и (или) сестры,

                        обучающихся в Организации

     Имеется  право  на специальные  меры поддержки  (гарантии) отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

_________________________________________________________________________

                                 Да/нет

     Направленность группы ______________________________________________

                        общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая,

                                         оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

               при выборе группы оздоровительной направленности - указать

               наименование    и  реквизиты  документа,   подтверждающего

               потребность   в   обучении   в    группе   оздоровительной

                                     направленности

     Режим пребывания в группе __________________________________________

                                полный день,  кратковременное пребывание

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

          указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" _________ 20 ___ г.   ___________           _______________________

         дата                  время                (подпись заявителя)