Приложение N 3. Разрешение на осуществление земляных работ на территории Мичуринского района

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                           РАЗРЕШЕНИЕ

          на осуществление земляных работ на территории

                       Мичуринского района

   Администрация Мичуринского района Тамбовской области

    Почтовый   адрес:   393740,   Тамбовская  область,  г. Мичуринск, ул.

Филиппова, д. 45-а

"___" _________ 20___ г.                               N ________________

    Заказчику ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество

                           физического лица)

    Подрядчику __________________________________________________________

                         (наименование подрядчика)

    Разрешается осуществление земляных работ по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

    Дата начала работ: "___" __________ 20___ г.

    Дата окончания работ: "___" _________ 20___ г.

    Вид земляных работ: _________________________________________________

                                       (аварийные/плановые)

    Ответственным за работы является:

от заказчика ____________________________, телефон ______________________

от подрядчика ___________________________, телефон ______________________

который(е) обязан(ы) вести работы с соблюдением следующих условий:

  1. обеспечить безопасное передвижение пешеходов и проезд автомобильного

транспорта;

  2. установить ограждения и сигнальные знаки;

  3.  обеспечить  вывоз  грунта  и  строительного мусора, не осуществлять

самовольного сноса зеленых насаждений;

  4.  ведение  работ осуществлять в соответствии с установленными сроками

производства работ;

  5.  восстановить  в полном объеме все разрушения и повреждения дорожных

покрытий,   озеленения   и  элементов  благоустройства,   допущенные  при

производстве земляных  работ и сдать их по акту приемки выполненных работ

уполномоченному должностному лицу Администрации;

  6.  обеспечить хранение данного разрешения на месте проведения земляных

работ  и  предъявлять  его  по  первому  требованию  лиц,  контролирующих

осуществление земляных работ;

  7. по окончании работ сдать данное разрешение в Администрацию.

  Срок проведения первичного благоустройства: до _________ 20___ г.

  Восстановление  в  полном объеме всех разрушений и повреждений дорожных

покрытий,  озеленения  и   элементов   благоустройства,   допущенных  при

производстве земляных работ осуществить до _________ 20___ г.

Руководитель    ___________________________________        (И.О. Фамилия)

                                 (подпись)

М.П.

Разрешение на осуществление земляных работ закрыто

"___" __________ 20___ г.

Руководитель:

_________________________ (И.О. Фамилия)

    (подпись)

М.П.