Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                          Форма заявления

             о предоставлении муниципальной услуги

Штамп организации              В администрацию Мичуринского района

(для юридических лиц)          __________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                               Заявитель ________________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                               __________________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                               __________________________________________

                                             полное наименование,

                               __________________________________________

                                               ОГРН/ИНН),

                               __________________________________________

                              (почтовый индекс и адрес места регистрации,

                               __________________________________________

                                             места нахождения)

                            Заявление

     о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

    Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

                         (место проведения работ)

    Срок проведения земляных работ с ________________ по ________________

    Работы планируется проводить подрядным (хозяйственным) способом:

                           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

               (указать наименование подрядной организации)

    Ответственный за производство работ от заказчика ____________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

    Ответственный за производство работ от подрядной организации ________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

    Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую в срок до _____

    Результаты предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить

в квадрате)

 /-\

 \-/ Выдать при личном обращении в Администрацию

 /-\

 \-/ Выдать через многофункциональный центр

 /-\

 \-/ Направить посредством почтового отправления по адресу: _____________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) _________________________________________________________________;

    2) _________________________________________________________________.

Заявитель _______________________________________________ _______________

                    (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

    Дата "___" _________ 20___ г.