Приложение N 4. Форма решения об отказе в предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                           ФОРМА

        решения об отказе в предоставлении разрешения

               на осуществление земляных работ

                              ___________________________________________

                               (Ф.И.О., адрес заявителя (представителя)

                                                 заявителя)

                              ___________________________________________

                                    (регистрационный номер заявления

                             о предоставлении разрешения на осуществление

                                             земляных работ)

                          Решение об отказе

        в предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

от ___________                                           N ______________

    Администрация Мичуринского района Тамбовской области

сообщает, что ___________________________________________________________

                (Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер

___________________________________________________________________________

 и дата выдачи документа, подтверждающего личность, почтовый адрес - для

                             физического лица;

_________________________________________________________________________

                      полное наименование, ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                  почтовый адрес - для юридического лица)

на основании пункта _______ Правил благоустройства территории ___________

сельсовета, утвержденных Решением ______________________ сельского Совета

народных депутатов от ______ N ______, отказано в предоставлении разрешения

на осуществление земляных работ:

_________________________________________________________________________

                     (место проведения земляных работ)

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (основание отказа)

Уполномоченное должностное лицо

органа местного самоуправления

________________________________________________     ____________________

           (должность, Ф.И.О.)                            (подпись)

М.П.