Приложение N 3. Заявление согласование схем расположения объектов газоснабжения, используемых для обеспечения населения газом

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование схем расположения объектов
газоснабжения, используемых для
обеспечения населения газом"

                                    Главе Обоянского района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                     (указать наименование заявителя (для

                                              юридических лиц),

                                      Ф.И.О. (для физических лиц и

                                      индивидуальных предпринимателей)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (указать адрес, телефон (факс),

                                      электронная почта и иные реквизиты,

                                           позволяющие осуществлять

                                          взаимодействие с заявителем)

                                Заявление

            согласование схем расположения объектов газоснабжения,

                используемых для обеспечения населения газом

     Прошу согласовать схему расположения объекта газоснабжения _________

_________________________________________________________________________

     Адрес и местоположение______________________________________________

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

           (указывается обоснование вида разрешенного использования)

     Желаемый  способ  получения результата предоставления  муниципальной

услуги: _________________________________________________________________

Настоящим уведомлением я ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку персональных данных.

______________________________ __________________ _______________________

  (должность, в случае если        (подпись)       (расшифровка подписи)

    застройщиком является

      юридическое лицо)

М.П.

К настоящему заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________