Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Тверской области
от 28 мая 2021 г. N 34-пг

"Приложение
к перечню документов, необходимых
для решения вопроса о награждении
почетным знаком Тверской области
"Слава Отца"

                                 Анкета

                       претендующего на награждение 

               почетным знаком Тверской области "Слава Отца"

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2.  Адрес  места  жительства,  дата,  начиная  с которой проживаю на

территории Тверской области _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Документ, удостоверяющий личность:

     наименование документа _____________ серия ________ номер __________

     кем выдан дата выдачи ______________________________________________

     ИНН (при наличии) __________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     4.    Реквизиты  счета  в  кредитной  организации  для  перечисления

денежных средств ________________________________________________________

     5. Предоставляю ____________________________________________________

                         (наименование исполнительного органа

                   государственной власти/государственного учреждения

                                Тверской области)

бессрочное  согласие  на  обработку,  использование  и  передачу  третьим

лицам  моих  персональных  данных,  а  также передачу персональных данных

моих    несовершеннолетних    детей,  сведения  о  которых  содержатся  в

документах,  прилагаемых к настоящей анкете, в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

     _______ ____________________________________

     подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)

     6.   Достоверность  представленных  мною  сведений  подтверждаю.  Об

ответственности    за    недостоверность   представленных  мною  сведений

проинформирован.

     "___" ______ 20__ г.  _______ ____________________________________

         дата              подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)".