Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на медицинское обследование ребенка на антитела к ВИЧ

Приложение N 1
к Рекомендациям по проведению добровольного
медицинского обследования на антитела к ВИЧ
детей, проживающих в очагах ВИЧ-инфекции

Рекомендуемая форма

                  Информированное добровольное согласие

          на медицинское обследование ребенка на антитела к ВИЧ

 Я ______________________________________________________________________

 (родитель или иной законный представитель ребенка, Ф.И.О. дата рождения)

 проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________

 настоящим подтверждаю, что согласен(-а) на обследование(-я)  ребенка  на

 ВИЧ-инфекцию ___________________________________________________________

                            (Ф.И.О. дата рождения ребенка)

 Я подтверждаю,  что  проинформирован(-а)  о  необходимости  обследования

 ребенка на ВИЧ-инфекцию.

 Я проинформирован(-а), что обследование на ВИЧ-инфекцию можно  пройти  в

 медицинских   организациях   государственной   системы   здравоохранения

 бесплатно.

 С мерами профилактики в очагах ВИЧ-инфекции ознакомлен(-а).

 График обследования детей, проживающих в очагах ВИЧ-инфекции:

 - при выявлении ВИЧ-инфекции у членов семьи, родителей или иных законных

 представителей, далее в 3, 7 и 14 лет;

 -  снятых  с  диспансерного   учета   по   перинатальному   контакту   с

 ВИЧ-инфицированной  матерью  с  диагнозом  "Здоров  по   ВИЧ-инфекции" в

 возрасте 3, 7 и 14 лет.

 __________________                                       _______________

    подпись                                                     Дата