Приложение N 1. Заявление о проведении обследования нестационарного торгового объекта

Приложение N 1
к Положению
о комиссии для проведения осмотра
нестационарных торговых объектов и
оценки их готовности к эксплуатации
на территории города Тамбова

                                                                    Форма

                                        Председателю комитета по развитию

                                         потребительского рынка товаров и

                                       услуг администрации города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                    _____________________________________

                                        (наименование хозяйствующего

                                    _____________________________________

                                       субъекта, ИНН, контактные данные

                                    _____________________________________

                                               (тел., e-mail)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о проведении обследования

                   нестационарного торгового объекта

     Прошу  Вас  организовать  проведение  обследования   нестационарного

торгового объекта ______________________________________________________,

                  (тип торгового объекта, площадь, специализация объекта)

_________________________________________________________________________

         (фирменное наименование (название), сведения об

_________________________________________________________________________

         организационно-правовой форме, место нахождения,

_________________________________________________________________________

   почтовый адрес (для юридического лица), фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     (при наличии), паспортные данные, сведения о месте жительства

_________________________________________________________________________

                   (для индивидуального предпринимателя)

     Заявляю о готовности объекта к эксплуатации.

     Я __________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество хозяйствующего субъекта (законного представителя)

________________________________________________________________________,

                         (адрес проживания)

паспорт ________________, выдан _________________________________________

         (серия, номер)                        (когда, кем)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование оператора персональных данных)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных /персональных данных ____________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

      родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

  (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

_________________________________________________________________________

    сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии

_________________________________________________________________________

              тяжелой формы хронического заболевания и др.),

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие может быть отозвано мною в любое время на  основании  моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует ______________________________________.

                                                  (срок)

     Приложение:

     1. Копия договора на размещение НТО на _____ л. в 1 экз.;

     2.  Проект архитектурно-художественного облика НТО на _______ л. в 1

экз.;

     3.    Документ,  удостоверяющий  полномочия  юридического  лица  или

индивидуального    предпринимателя    (если    с   заявлением  обращается

представитель заявителя) на ______ л. в 1 экз.

"___" _____________ 20__ г. ________________________ ____________________

                                 (подпись лица      (расшифровка подписи)

                           (законного представителя)