Приложение N 7. Направление на индивидуальный подбор крови

Приложение N 7

к Договору N _____ бв

от 1 января 20____ г.

о безвозмездном обеспечении

компонентами донорской крови

для клинического использования

Наименование учреждения здравоохранения

Отделение ____________________________

Направление
на индивидуальный подбор крови в иммунологическое отделение ГКУЗ "Станция переливания крови" Минздрава КБР

1. Ф.И.О. больного (полностью) _____________________________

2. Возраст ______________________________________________

3. Медицинская карта N ___________________________________

4. Группа крови по системе АВО ____________________________

5. Резус-принадлежность ______________ Фенотип ____________

6. Диагноз ______________________________________________

7. Показания к гемотрансфузии _____________________________

8. Трансфузионный анамнез (указать даты и как гемотрансфузии протекали) __________________________________________________

9. Количество беременностей ___________________ число детей с ГБН _______________________

10. Наименование гемотрансфузионной среды: ___________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача (полностью), N контактного телефона ___________________________________________________________

__________________________________________________________

Дата направления крови на проведение подбора __________________________________________________________

Для проведения индивидуального подбора взятие крови у взрослого реципиента осуществлять в пробирки с химическим реагентом К2 ЭДТА или К3 ЭДТА (с сиреневой крышкой) или в сухую чистую пробирку в объеме не менее 5 мл. На пробирке указываются: ФИО, группа крови и резус фактор, дату взятия крови.

Для проведения индивидуального подбора новорожденным, необходимо предоставить вместе с образцом крови новорожденного, также образец крови матери. Взятие крови у новорожденного осуществлять в пробирки с химическим реагентом К2 ЭДТА или К3 ЭДТА (с сиреневой крышкой) или в сухую чистую пробирку в объеме не менее 2 мл, у матери - в пробирки с химическим реагентом К2 ЭДТА или К3 ЭДТА (с сиреневой крышкой) или в сухую чистую пробирку в объеме не менее 5 мл. На пробирках указываются ФИО, группа крови и резус фактор, дату взятия крови.

Исполнитель: __________(__________________) М.П.

Заказчик: ___________(_________________) М.П.