Приложение N 2. Заявка на заключение договора о безвозмездной передаче донорской крови и (или) ее компонентов

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

30 апреля 2021 г. N 214-П

(форма)

угловой штамп организации

Главному врачу ___________________________________ (наименование организации службы крови)

Заявка
на заключение договора о безвозмездной передаче донорской крови и (или) ее компонентов

____________________________________________________________

                   (наименование организации)

просит заключить договор на 20___ год о безвозмездной передаче донорской крови и (или) ее компонентов согласно следующей потребности:

N п/п	Наименование компонента крови <*>	Единица измерения	Количество
1.
2.
3.
...

______________________________

<*> наименование компонентов крови должно соответствовать номенклатурному перечню продукции, предназначенной к выпуску на планируемый год, ежегодно утверждаемому организацией службы крови.

_______________________ руководитель организации (подпись) М.П.

____________________ (расшифровка подписи)

____________________ (лицо, его замещающее)

Исполнитель: Ф.И.О., тел.