Приложение N 3. Заявка на получение компонентов донорской крови

Приложение N 3

к Договору N _____ бв

от 1 января 20____ г.

о безвозмездном обеспечении

компонентами донорской крови

для клинического использования

Заявка
на получение компонентов донорской крови

Дата заказа "___" _______________ 20___ г.

N п/п	Наименование среды	Ф.И.О., возраст, диагноз, N медицинской карты	Группа крови по системе АВО	Резус-принадлежность, фенотип	Ед. изм. (л/доз)	Количество	Срок исполнения
1	2	3	4	5	6	7	8

Заказ сделал _____________________________ ______________

                            (должность)              (подпись)

Заказ принял _____________________________ ______________

                            (должность)              (подпись)

Исполнитель: __________(__________________) М.П.

Заказчик: ___________(_________________) М.П.

Требования, предъявляемые к заявкам на получение трансфузионных сред.

Заявки медицинских организаций на получение трансфузионных сред составляются в следующем порядке:

1. Заявка на обеспечение компонентами донорской крови на следующий календарный год формируются врачом-трансфузиологом медицинской организации:

а) на основании "Договора о безвозмездном обеспечении компонентами донорской крови для клинического использования";

б) подписывается руководителем медицинской организации и предоставляется в ГКУЗ "СПК" Минздрава КБР.

2. Заявка на получение компонентов донорской крови используется для получения трансфузионных сред, требующих специального приготовления (концентрата тромбоцитов, отмытых эритроцитов, индивидуально подобранных эритроцитсодержащих компонентов). Заявки принимаются в бумажном виде, подписанные (с расшифровкой подписи лица, уполномоченного составлять заявки) и заверенные печатью или соответствующим штампом. Предоставляется в экспедицию ГКУЗ "СПК" Минздрава КБР. При необходимости индивидуального подбора оформляется Направление согласно Приложению.

Допускается предварительный заказ на обеспечение компонентами донорской крови/проведение индивидуального подбора эритроцитсодержащих компонентов донорской крови по телефону: 8 8662-40-51-53 в экспедицию ГКУЗ "СПК" Минздрава КБР, при условии, что заявка будет продублирована письменно в течение 12 часов.

Выдача производится курьеру или персоналу потребителя компонентов донорской крови на основании:

- подписанной и заверенной печатью доверенности на получение компонентов донорской крови;

- документа, удостоверяющего личность;

- термоконтейнера с хладагентами.

При этом необходимо предоставить в полном объеме информацию:

- наименование учреждения здравоохранения, отделения;

- наименование трансфузионной среды;

- количество (эритроцитсодержащие среды - в литрах, концентрат тромбоцитов в - единичных дозах);

- Ф.И.О. реципиента, возраст, диагноз, N медицинской карты, группа крови по - системе АВО, резус принадлежности, фенотип по системе резус;

- срок исполнения;

- ФИО, должность заявителя.