Приложение

Утвержден
приказом Министерства
здравоохранения
Челябинской области,
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
от 21 мая 2021 г. N 649/82

                                           Направившее учреждение (адрес)

                                           _____________________________

                                           _____________________________

                                           _____________________________

                                Акт

        расследования побочных проявлений после иммунизации

                 и поствакцинальных проявлений

Ф.И.О.

Год рождения, месяц, число:

Пол:

Место работы:

Домашний адрес (место регистрации):

Препарат:

Диагноз:

ФИО сообщающего лица:

Учреждение/должность/адрес:

Телефон, e-mail:

Дата уведомления:

Клиническое течение.

Дата и место проведения прививки:

Дата начала заболевания, жалобы:

Дата обращения за медицинской помощью:

Объективно:

Дата и место госпитализации:

Течение заболевания (медицинская помощь):

Результаты  микробиологических,  серологических   и  других  лабораторных

исследований:

Заключительный диагноз:

Сопутствующие заболевания:

Остаточные явления:

В случае смерти: дата, патологоанатомический диагноз

Сведения о состоянии здоровья привитого.

Проведение осмотра перед прививкой:

Температура перед вакцинацией:

Индивидуальные особенности:

Перенесенные заболевания:

Аллергические заболевания:

Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог:

Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:

Наблюдались ли у привитого или близких  родственников  необычные  реакции

на прививки (какие, характер реакции):

Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении,

переохлаждение):

Информация о препарате.

Наименование препарата:

Предприятие-изготовитель:

Серия:

Дата выпуска:

Срок годности:

Препарат получен в количестве:

Дата получения:

Условия и температурный режим хранения

Нарушения  процедуры  вакцинации  (метода  введения,  дозировки,  условия

хранения вскрытой ампулы и т.п.):

Число лиц, привитых данной серией в  ЛПУ  или  число  использованных  доз

препарата:

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию:

Заключение комиссии о причинах осложнения:

Должности и подписи членов комиссии:

Дата расследования "___"____________ 202_ г.