Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Учетная форма N 106-2/у "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 апреля 2021 г. N 352н

 

       КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/У
                               СЕРИЯ ___________N ____________________
                           Дата выдачи "_____"__________________ 20____г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
                                     ранее выданное свидетельство:
                        серия__________N ______ от "____"_________________20____г.

 

1. Рождение мертвого ребенка: число _________ месяц _____ год ___________ час. ___________ мин. ____
2. Ребенок родился живым:     число _________ месяц _____ год ___________ час. ___________ мин. ____
и умер (дата): число_________________месяц________________год ___________ час. ___________ мин. ____
                                     /-\                /-\             /-\            /-\
3. Смерть наступила: до начала родов |1| во время родов |2| после родов |3| неизвестно |4|
                                     \-/                \-/             \-/            \-/
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери _____________________________________________________
5. Дата рождения матери: число _____________ месяц ____________ год _________________
6. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери умершего (мертворожденного) ребенка:
субъект Российской Федерации _______________________________________________________________________
район ______________________________________________________ город _________________________________
населенный пункт ___________________________________________ улица _________________________________
дом _____________ стр. __________корп. _________кв. _________
                        /-\          /-\
7. Местность: городская |1| сельская |2|
                        \-/          \-/
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка (фамилия
ребенка, родившегося мертвым) ______________________________________________________________________
                /-\         /-\
9. Пол: мужской |1| женский |2|
                \-/         \-/
                                                       /-\      /-\                /-\
10. Смерть (мертворождение) произошла(о): в стационаре |1| дома |2| в другом месте |3|
                                                       \-/      \-/                \-/
           /-\
неизвестно |4|
           \-/
                                           линия отреза
----------------------------------------------------------------------------------------------------

 

/---------------------------------------------------------------\     /----------------------------\
|Наименование медицинской организации (индивидуального          |     |Код формы по ОКУД ________  |
|предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)     |     |                            |
|_________________________________________________________      |     |                            |
|адрес места нахождения___________________________________      |     |Медицинская документация    |
|_________________________________________________________      |     |Учетная форма N 106-2/У     |
|Код по ОКПО______________________________________________      |     |Утверждена приказом         |
|Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской      |     |Минздрава России            |
|деятельности:                                                  |     |от "___" ____________2021 г.|
|_________________________________________________________      |     |N ______________________    |
|                                                               |     |                            |
\---------------------------------------------------------------/     \----------------------------/

 

                          МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
                            СЕРИЯ______________N __________________________
                            Дата выдачи "______"___________________ 20_____г.
  (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
                                       ранее выданное свидетельство:
                        серия_N________ от "______"_______________20____г.

 

1. Рождение мертвого ребенка: число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
2. Ребенок родился живым:     число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
и умер (дата):                число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
                                     /-\                /-\             /-\            /-\
3. Смерть наступила: до начала родов |1| во время родов |2| после родов |3| неизвестно |4|
                                     \-/                \-/             \-/            \-/

 

                            Мать
 4. Фамилия, имя, отчество (при наличии_____
    ______________________________________________
                  /---\ /---\ /-------\
 5. Дата рождения | | | | | | | | | | |
                  \---/ \---/ \-------/
                  число месяц     год

 

 6. Документ, удостоверяющий личность:____________                        Ребенок
    серия_________________________________________   15. Фамилия____________________________________
    номер _____________ кем и когда выдан_________       ___________________________________________
    ______________________________________________   16. Место смерти (рождения мертвого ребенка):
 7. СНИЛС ________________________________________       субъект Российская Федерация
 8. Полис ОМС_____________________________________       район______________________________________
 9. Регистрация по месту жительства                      город______________________________________
    (пребывания):                                        населенный пункт___________________________
    субъект Российской                                   улица __________________дом________________
    Федерации_____________________________________       стр. ________ корп. _______кв._____________
    район_________________________________________                            /-\          /-\
    город_________________________________________   17. Местность: городская |1| сельская |2|
    населенный пункт______________________________                            \-/          \-/
    улица ______________дом_______________________
    стр. _________ корп. ______кв.________           18. Смерть (рождение мертвым) произошла(о): в
                          /-\          /-\                          /-\      /-\                /-\
 10. Местность: городская |1| сельская |2|               стационаре |1| дома |2| в другом месте |3|
                          \-/          \-/                          \-/      \-/                \-/
 11. Семейное положение: состоит в зарегистриро-                    /-\
                  /-\                                    неизвестно |4|
     ванном браке |1|                                               \-/
                  \-/                      /-\                       /-\         /-\
     не состоит в зарегистрированном браке |2|       19. Пол мужской |1| женский |2|
                /-\                        \-/                       \-/         \-/
     неизвестно |3|                                  20. Масса тела ребенка при рождении (г)________
                \-/                         /-\      21. Длина тела ребенка при рождении (см) ______
 12. Образование: профессиональное: высшее  |1|
                                            \-/      22. Рождение мертвым или живорождение
                   /-\                          /-\      произошло:
   неполное высшее |2| среднее профессиональное |3|
                   \-/                          \-/                              /-\
                   /-\          /-\           /-\        при одноплодных родах   |1|
    общее: среднее |4| основное |5| начальное |6|                                \-/
                   \-/          \-/           \-/                                /-\
                                    /-\                  при многоплодных родах  |2|
    не имеет начального образования |7|                                          \-/
                                    \-/                  которыми по счету ________________________
               /-\                                       число родившихся (живыми и мертвыми) детей
    неизвестно |8|                                       ___________________________________________
               \-/
                         /-\
 13. Занятость: работала |1| проходила военную
                         \-/
                                   /-\          /-\
     или приравненную к ней службу |2| студентка|3|
                                   \-/          \-/
                /-\        /-\
    не работала |4| прочее |5|
                \-/        \-/
 14. Которые по счету роды__________________

 

                                                                               Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти:                                              Коды по МКБ

 

 а)                                                                            /-----\ /-\
___________________________________________________________________________    | | | | | |
 (основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)         \-----/.\-/
 б)                                                                            /-----\ /-\
___________________________________________________________________________    | | | | | |
 (другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)           \-----/.\-/
 в)                                                                            /-----\ /-\
____________________________________________________________________________   | | | | | |
 (основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее          \-----/.\-/
 неблагоприятное влияние на плод или ребенка)
 г)                                                                            /-----\ /-\
____________________________________________________________________________   | | | | | |
 (другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие            \-----/.\-/
 неблагоприятное влияние на плод или ребенка)
 д)                                                                            /-----\ /-\
____________________________________________________________________________   | | | | | |
 (другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)           \-----/.\-/
12.________________________________________ _____________ ___________________
   (должность врача (фельдшера, акушерки),    (подпись)      (фамилия, имя,
     заполнившего медицинское свидетельство               отчество (при наличии)
       о перинатальной смерти)
13. Получатель
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)
Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан) _______________________
_________________________ СНИЛС получателя (при наличии)___________________________________________
"____"__________________20_____ г. ________________________________________________________________
                                                              (подпись)
                                       линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------------

 

23. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)
                                                                   /-\                    /-\
24. Смерть ребенка (рождение мертвым) произошла(о): от заболевания |1| несчастного случая |2|
                                                                   \-/                    \-/
          /-\                          /-\                  /-\                          /-\
 убийства |3| в ходе действий: военных |4| террористических |5| род смерти не установлен |6|
          \-/                          \-/                  \-/                          \-/
                                 /-\                    /-\        /-\
25. Лицо, принимавшее роды: врач |1| фельдшер, акушерка |2| другое |3|
                                 \-/                    \-/        \-/

 

 26. Причины перинатальной смерти:                                                Коды по МКБ

 

 а)                                                                                /-----\ /-\
________________________________________________________________________________   | | | | | |
      (основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)        \-----/.\-/
 б)                                                                                /-----\ /-\
________________________________________________________________________________   | | | | | |
       (другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)         \-----/.\-/
 в)                                                                                /-----\ /-\
________________________________________________________________________________   | | | | | |
       (основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее        \-----/.\-/
                   неблагоприятное влияние на плод или ребенка)
 г)                                                                                /-----\ /-\
________________________________________________________________________________   | | | | | |
        (другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие         \-----/.\-/
                   неблагоприятное влияние на плод или ребенка)
 д)                                                                                /-----\ /-\
________________________________________________________________________________   | | | | | |
       (другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)         \-----/.\-/
                                                                     /-\
27. Причины смерти установлены: врачом, только удостоверившим смерть |1| врачом-акушером-
                                                                     \-/
                              /-\
гинекологом, принимавшим роды |2| врачом-неонатологом (или врачом-педиатром), лечившим
                              \-/
        /-\                         /-\                                        /-\
ребенка |3| врачом-патологоанатомом |4| врачом - судебно-медицинским экспертом |5| фельдшером,
        \-/                         \-/                                        \-/
          /-\
акушеркой |6|
          \-/
                                /-\                                    /-\
28. На основании: осмотра трупа |1| записей в медицинской документации |2|
                                \-/                                    \-/
                                          /-\          /-\
собственного предшествовавшего наблюдения |3| вскрытия |4|
                                          \-/          \-/

 

29. ______________________________________________   ___________ ___________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего   (подпись)         (фамилия, имя, отчество
медицинское свидетельство о перинатальной смерти)                               (при наличии)

 

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую
деятельность (подчеркнуть) ______________________ __________________________________________________
 Печать                           (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)
30. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
"____"_________________20____ г.             ___________________________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)