Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 апреля 2021 г. N 352н "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи"
- Приложение N 3. Учетная форма N 106-2/у "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти"
Приложение N 3. Учетная форма N 106-2/у "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти"
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 апреля 2021 г. N 352н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/У
СЕРИЯ ___________N ____________________
Дата выдачи "_____"__________________ 20____г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
ранее выданное свидетельство:
серия__________N ______ от "____"_________________20____г.
1. Рождение мертвого ребенка: число _________ месяц _____ год ___________ час. ___________ мин. ____
2. Ребенок родился живым: число _________ месяц _____ год ___________ час. ___________ мин. ____
и умер (дата): число_________________месяц________________год ___________ час. ___________ мин. ____
/-\ /-\ /-\ /-\
3. Смерть наступила: до начала родов |1| во время родов |2| после родов |3| неизвестно |4|
\-/ \-/ \-/ \-/
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери _____________________________________________________
5. Дата рождения матери: число _____________ месяц ____________ год _________________
6. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери умершего (мертворожденного) ребенка:
субъект Российской Федерации _______________________________________________________________________
район ______________________________________________________ город _________________________________
населенный пункт ___________________________________________ улица _________________________________
дом _____________ стр. __________корп. _________кв. _________
/-\ /-\
7. Местность: городская |1| сельская |2|
\-/ \-/
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка (фамилия
ребенка, родившегося мертвым) ______________________________________________________________________
/-\ /-\
9. Пол: мужской |1| женский |2|
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
10. Смерть (мертворождение) произошла(о): в стационаре |1| дома |2| в другом месте |3|
\-/ \-/ \-/
/-\
неизвестно |4|
\-/
линия отреза
----------------------------------------------------------------------------------------------------
/---------------------------------------------------------------\ /----------------------------\
|Наименование медицинской организации (индивидуального | |Код формы по ОКУД ________ |
|предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность) | | |
|_________________________________________________________ | | |
|адрес места нахождения___________________________________ | |Медицинская документация |
|_________________________________________________________ | |Учетная форма N 106-2/У |
|Код по ОКПО______________________________________________ | |Утверждена приказом |
|Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской | |Минздрава России |
|деятельности: | |от "___" ____________2021 г.|
|_________________________________________________________ | |N ______________________ |
| | | |
\---------------------------------------------------------------/ \----------------------------/
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ______________N __________________________
Дата выдачи "______"___________________ 20_____г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
ранее выданное свидетельство:
серия_N________ от "______"_______________20____г.
1. Рождение мертвого ребенка: число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
2. Ребенок родился живым: число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
и умер (дата): число ______ месяц ______ год ______ час. ______ мин. ______
/-\ /-\ /-\ /-\
3. Смерть наступила: до начала родов |1| во время родов |2| после родов |3| неизвестно |4|
\-/ \-/ \-/ \-/
Мать
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии_____
______________________________________________
/---\ /---\ /-------\
5. Дата рождения | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
число месяц год
6. Документ, удостоверяющий личность:____________ Ребенок
серия_________________________________________ 15. Фамилия____________________________________
номер _____________ кем и когда выдан_________ ___________________________________________
______________________________________________ 16. Место смерти (рождения мертвого ребенка):
7. СНИЛС ________________________________________ субъект Российская Федерация
8. Полис ОМС_____________________________________ район______________________________________
9. Регистрация по месту жительства город______________________________________
(пребывания): населенный пункт___________________________
субъект Российской улица __________________дом________________
Федерации_____________________________________ стр. ________ корп. _______кв._____________
район_________________________________________ /-\ /-\
город_________________________________________ 17. Местность: городская |1| сельская |2|
населенный пункт______________________________ \-/ \-/
улица ______________дом_______________________
стр. _________ корп. ______кв.________ 18. Смерть (рождение мертвым) произошла(о): в
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
10. Местность: городская |1| сельская |2| стационаре |1| дома |2| в другом месте |3|
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
11. Семейное положение: состоит в зарегистриро- /-\
/-\ неизвестно |4|
ванном браке |1| \-/
\-/ /-\ /-\ /-\
не состоит в зарегистрированном браке |2| 19. Пол мужской |1| женский |2|
/-\ \-/ \-/ \-/
неизвестно |3| 20. Масса тела ребенка при рождении (г)________
\-/ /-\ 21. Длина тела ребенка при рождении (см) ______
12. Образование: профессиональное: высшее |1|
\-/ 22. Рождение мертвым или живорождение
/-\ /-\ произошло:
неполное высшее |2| среднее профессиональное |3|
\-/ \-/ /-\
/-\ /-\ /-\ при одноплодных родах |1|
общее: среднее |4| основное |5| начальное |6| \-/
\-/ \-/ \-/ /-\
/-\ при многоплодных родах |2|
не имеет начального образования |7| \-/
\-/ которыми по счету ________________________
/-\ число родившихся (живыми и мертвыми) детей
неизвестно |8| ___________________________________________
\-/
/-\
13. Занятость: работала |1| проходила военную
\-/
/-\ /-\
или приравненную к ней службу |2| студентка|3|
\-/ \-/
/-\ /-\
не работала |4| прочее |5|
\-/ \-/
14. Которые по счету роды__________________
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти: Коды по МКБ
а) /-----\ /-\
___________________________________________________________________________ | | | | | |
(основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка) \-----/.\-/
б) /-----\ /-\
___________________________________________________________________________ | | | | | |
(другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка) \-----/.\-/
в) /-----\ /-\
____________________________________________________________________________ | | | | | |
(основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее \-----/.\-/
неблагоприятное влияние на плод или ребенка)
г) /-----\ /-\
____________________________________________________________________________ | | | | | |
(другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие \-----/.\-/
неблагоприятное влияние на плод или ребенка)
д) /-----\ /-\
____________________________________________________________________________ | | | | | |
(другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти) \-----/.\-/
12.________________________________________ _____________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего медицинское свидетельство отчество (при наличии)
о перинатальной смерти)
13. Получатель
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)
Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан) _______________________
_________________________ СНИЛС получателя (при наличии)___________________________________________
"____"__________________20_____ г. ________________________________________________________________
(подпись)
линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------------
23. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)
/-\ /-\
24. Смерть ребенка (рождение мертвым) произошла(о): от заболевания |1| несчастного случая |2|
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
убийства |3| в ходе действий: военных |4| террористических |5| род смерти не установлен |6|
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
25. Лицо, принимавшее роды: врач |1| фельдшер, акушерка |2| другое |3|
\-/ \-/ \-/
26. Причины перинатальной смерти: Коды по МКБ
а) /-----\ /-\
________________________________________________________________________________ | | | | | |
(основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка) \-----/.\-/
б) /-----\ /-\
________________________________________________________________________________ | | | | | |
(другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка) \-----/.\-/
в) /-----\ /-\
________________________________________________________________________________ | | | | | |
(основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее \-----/.\-/
неблагоприятное влияние на плод или ребенка)
г) /-----\ /-\
________________________________________________________________________________ | | | | | |
(другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие \-----/.\-/
неблагоприятное влияние на плод или ребенка)
д) /-----\ /-\
________________________________________________________________________________ | | | | | |
(другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти) \-----/.\-/
/-\
27. Причины смерти установлены: врачом, только удостоверившим смерть |1| врачом-акушером-
\-/
/-\
гинекологом, принимавшим роды |2| врачом-неонатологом (или врачом-педиатром), лечившим
\-/
/-\ /-\ /-\
ребенка |3| врачом-патологоанатомом |4| врачом - судебно-медицинским экспертом |5| фельдшером,
\-/ \-/ \-/
/-\
акушеркой |6|
\-/
/-\ /-\
28. На основании: осмотра трупа |1| записей в медицинской документации |2|
\-/ \-/
/-\ /-\
собственного предшествовавшего наблюдения |3| вскрытия |4|
\-/ \-/
29. ______________________________________________ ___________ ___________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего (подпись) (фамилия, имя, отчество
медицинское свидетельство о перинатальной смерти) (при наличии)
Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую
деятельность (подчеркнуть) ______________________ __________________________________________________
Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
30. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
"____"_________________20____ г. ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Открыть документ в системе ГАРАНТ