Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 апреля 2021 г. N 352н "Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи"
- Приложение N 1. Учетная форма N 106/у "Медицинское свидетельство о смерти"
Приложение N 1. Учетная форма N 106/у "Медицинское свидетельство о смерти"
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 апреля 2021 г. N 352н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У
СЕРИЯ ___________N_____________________
Дата выдачи "______"_________________ 20____г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
ранее выданное свидетельство:
серия __________N________от "_____"___________________20___г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей)________________________________________________
+-+ +-+
2. Пол: мужской |1| женский |2|
+-+ +-+
3. Дата рождения: число __________ месяц________ год___________
4. Дата смерти: число __________ месяц _______ год___________ час. ____________ мин. ___________
5. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации
район _______________________________________ город_________________________________________________
населенный пункт _______________________________________ улица _____________________________________
дом ________________ стр. ________________ корп.___________________ кв. ______________ комн. _______
+-+ +-+ +-+
6. Смерть наступила: на месте происшествия |1| в машине скорой помощи |2| в стационаре |3|
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
дома |4| в образовательной организации |5| в другом месте |6|
+-+ +-+ +-+
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число _____________________ месяц ________________ год _________________
число месяцев _________________________ число дней __________________________ жизни
8. Место рождения: субъект Российской Федерации ____________________________________________________
район ______________________________________________________ город _________________________________
населенный пункт ___________________________________________ улица _________________________________
дом _______________ стр. ________________ корп. ________ кв. ____________________
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери _____________________________________________________
линия отреза
----------------------------------------------------------------------------------------------------
+---------------------------------------------------------------+ +----------------------------+
|Наименование медицинской организации (индивидуального | |Код формы по ОКУД ________ |
|предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность) | | |
|_________________________________________________________ | | |
|адрес места нахождения___________________________________ | |Медицинская документация |
|_________________________________________________________ | |Учетная форма N 106/У |
|Код по ОКПО______________________________________________ | |Утверждена приказом |
|Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской | |Минздрава России |
|деятельности: | |от "___" ____________2021 г.|
|_________________________________________________________ | |N ______________________ |
| | | |
+---------------------------------------------------------------+ +----------------------------+
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ_________________N_______________
Дата выдачи "________"________________ 20____г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
ранее выданное свидетельство:
серия_____________N_____________от "_____"__________________20___г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _______________________________________________
+-+ +-+
2. Пол мужской |1| женский |2|
+-+ +-+
3. Дата рождения: число _____________ месяц ____________ год _____________
4. Документ, удостоверяющей личность умершего: _______________ серия _____________ номер ___________
кем и когда выдан __________________________________________________________________________________
5. СНИЛС ___________________________________
6. Полис ОМС ________________________________
7. Дата смерти: число____________ месяц_____________год______________час.____________ мин.__________
8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации
район ________________________________________ город _______________________________________________
населенный пункт _____________________________ улица _______________________________________________
дом ____________________ стр. ____________ корп._____________ кв. _______________
+-+ +-+
9. Местность: городская |1| сельская |2|
+-+ +-+
10. Место смерти: субъект Российской Федерации _____________________________________________________
район ________________________________________ город _______________________________________________
населенный пункт _____________________________ улица _______________________________________________
дом ____________________ стр. ____________ корп._____________ кв. _______________
+-+ +-+
11. Местность городская |1| сельская |2|
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
12. Смерть наступила: на месте происшествия |1| в машине скорой помощи |2| в стационаре |3|
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
дома |4| в образовательной организации |5| в другом месте |6|
+-+ +-+ +-+
13. * Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца:
+-+ +-+
доношенный (37-41 недель) |1| недоношенный (менее 37 недель) |2| переношенный (42 недель
+-+ +-+
+-+
и более) |3|
+-+
14. * Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
+-+
масса тела ребенка при рождении (грамм)______|1| каким по счету был ребенок у матери
+-+
+-+
(считая умерших и не считая мертворожденных) _______________|2| дата рождения
+-+
+-+ +-+
матери ______________|3| возраст матери (полных лет)____________|4|
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
фамилия матери ___________|5| имя ____________|6| отчество (при наличии) _____________|7|
+-+ +-+ +-+
+-+
15. * Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке |1| не состоял(а) в
+-+
+-+ +-+
зарегистрированном браке |2| неизвестно |3|
+-+ +-+
+-+ +-+
16. * Образование: профессиональное: высшее |1| неполное высшее |2| среднее
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
профессиональное |3| общее: среднее |4| основное |5| начальное |6| дошкольное |7|
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
не имеет начального образования |8| неизвестно |9|
+-+ +-+
+-+ +-+
17. * Занятость: работал(а) |1| проходил(а) военную или приравненную к ней службу |2|
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
пенсионер(ка) |3| студент(ка) |4| не работал(ла) |5| прочие |6| неизвестно |7|
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
Оборотная сторона
10. Причины смерти: Приблизительный Коды по МКБ
период времени
между началом
патологического
процесса и
смертью
+-----------------+ +-+-+-+ +-+
| | | | | | | |
I. а) | | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+-----------------+ +-+-+-+ +-+
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) | | | | | | | |
б) | | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+-----------------+
(патологическое состояние, которое привело к возникновению | | +-+-+-+ +-+
причины, указанной в пункте "а") | | | | | | | |
в) | | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+-----------------+
(первоначальная причина смерти указывается последней) | | +-+-+-+ +-+
г) | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------+-----------------+ +-+-+-+.+-+
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
+------------------+ +-+-+-+ +-+
| | | | | | | |
| | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+------------------+ +-+-+-+ +-+
| | | | | | | |
| | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+------------------+ +-+-+-+ +-+
| | | | | | | |
| | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+------------------+
+-+
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток |1|,
+-+
+-+
из них в течение 7 суток |2|.
+-+
+-+ +-+
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) |1|, в процессе родов |2|,
+-+ +-+
+-+
в течение 42 дней после окончания беременности |3|; кроме того в течение 43-365 дней после окончания
+-+
+-+
беременности |4|
+-+
13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское
свидетельство о смерти
______________________________________________Подпись_______________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя_________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)______________________________
__________________________________________СНИЛС получателя (при наличии)____________________________
"_____"___________________ 20____г Подпись получателя_________________
линия отреза
----------------------------------------------------------------------------------------------------
+-+ +-+
18. Смерть произошла: от заболевания |1|, несчастного случая: не связанного с производством |2|,
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
связанного с производством |3|, убийства |4|, самоубийства |5|; входе действий: военных |6|,
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
террористических |7|; род смерти не установлен |8|
+-+ +-+
19. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических
действий, при неустановленном роде смерти - указать дату
травмы (отравления): число______ месяц _________год______час.__________мин. ______ а также место и
обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)___________________________________________
+-+ +-+
20. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть |1|, лечащим врачом |2|,
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
фельдшером, акушеркой |3|, врачом-патологоанатомом |4|, врачом - судебно-медицинским экспертом |5|.
+-+ +-+ +-+
21. Я, врач (фельдшер, акушерка)______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
должность_________________________________________________________________________________________.
+-+ +-+
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа |1|, записей в медицинской документации |2|,
+-+ +-+
+-+ +-+
предшествующего наблюдения за пациентом |3|, вскрытия |4| мною установлены причины смерти.
+-+ +-+
22. Причины смерти:
Приблизительный Коды по МКБ
период времени
между началом
патологического
процесса и
смертью
+-----------------+ +-+-+-+ +-+
| | | | | | | |
I. а) | | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+-----------------+ +-+-+-+ +-+
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) | | | | | | | |
б) | | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+-----------------+
(патологическое состояние, которое привело к возникновению | | +-+-+-+ +-+
причины, указанной в пункте "а") | | | | | | | |
в) | | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+-----------------+
(первоначальная причина смерти указывается последней) | | +-+-+-+ +-+
г) | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------+-----------------+ +-+-+-+.+-+
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
+------------------+ +-+-+-+ +-+
| | | | | | | |
| | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+------------------+ +-+-+-+ +-+
| | | | | | | |
| | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+------------------+ +-+-+-+ +-+
| | | | | | | |
| | +-+-+-+.+-+
-------------------------------------------------------------+------------------+
+-+
23. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток |1| из них в течение
+-+
+-+
7 суток |2|.
+-+
+-+ +-+
24. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) |1| , в процессе родов |2|,
+-+ +-+
+-+
в течение 42 дней после окончания беременности |3|; кроме того, в течение 43-365 дней после
+-+
+-+
окончания беременности |4|.
+-+
25. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское
свидетельство о смерти
_________________________________ Подпись_____________________________________________________
Руководитель (иное уполномоченное лицо**) медицинской организации, индивидуальный предприниматель,
осуществляющий медицинскую деятельность
(подчеркнуть)___________ ______________ ____________________________________________________________
Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
"____"__________________20___ г. ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
------------------------------
* В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 13-14, пункты 15-17 заполняются в отношении их матерей.
** В случае, установленном частью 10 статьи 9 Федерального закона от 5 июня 2012 г. N 50-ФЗ "О регулировании деятельности российских граждан и российских юридических лиц в Антарктике" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 24, ст. 3067).
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ