Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Учетная форма N 106/у "Медицинское свидетельство о смерти"

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 апреля 2021 г. N 352н

 

                             КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
                                        К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У

 

                              СЕРИЯ ___________N_____________________
                         Дата выдачи "______"_________________ 20____г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
                                        ранее выданное свидетельство:
                      серия __________N________от "_____"___________________20___г.

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей)________________________________________________
                     /-\                /-\
2. Пол: мужской      |1|       женский  |2|
                     \-/                \-/
3. Дата рождения:   число __________ месяц________ год___________
4. Дата смерти:     число __________ месяц _______ год___________ час. ____________ мин. ___________
5. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации
район _______________________________________ город_________________________________________________
населенный пункт _______________________________________ улица _____________________________________
дом ________________ стр. ________________ корп.___________________ кв. ______________ комн. _______
                                           /-\                        /-\              /-\
6. Смерть наступила: на месте происшествия |1| в машине скорой помощи |2| в стационаре |3|
                                           \-/                        \-/              \-/
     /-\                               /-\                /-\
дома |4| в образовательной организации |5| в другом месте |6|
     \-/                               \-/                \-/
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число _____________________ месяц ________________ год _________________
число месяцев _________________________ число дней __________________________ жизни
8. Место рождения: субъект Российской Федерации ____________________________________________________
район ______________________________________________________ город _________________________________
населенный пункт ___________________________________________ улица _________________________________
дом _______________ стр. ________________ корп. ________ кв. ____________________
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери _____________________________________________________
                                               линия отреза
----------------------------------------------------------------------------------------------------
/---------------------------------------------------------------\     /----------------------------\
|Наименование медицинской организации (индивидуального          |     |Код формы по ОКУД ________  |
|предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)     |     |                            |
|_________________________________________________________      |     |                            |
|адрес места нахождения___________________________________      |     |Медицинская документация    |
|_________________________________________________________      |     |Учетная форма N 106/У       |
|Код по ОКПО______________________________________________      |     |Утверждена приказом         |
|Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской      |     |Минздрава России            |
|деятельности:                                                  |     |от "___" ____________2021 г.|
|_________________________________________________________      |     |N ______________________    |
|                                                               |     |                            |
\---------------------------------------------------------------/     \----------------------------/

 

                             МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
                            СЕРИЯ_________________N_______________
                       Дата выдачи "________"________________ 20____г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
                                ранее выданное свидетельство:
            серия_____________N_____________от "_____"__________________20___г.

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _______________________________________________
               /-\         /-\
2. Пол мужской |1| женский |2|
               \-/         \-/
3. Дата рождения:            число _____________ месяц ____________ год _____________
4. Документ, удостоверяющей личность умершего: _______________ серия _____________ номер ___________
кем и когда выдан __________________________________________________________________________________
5. СНИЛС ___________________________________
6. Полис ОМС ________________________________
7. Дата смерти: число____________ месяц_____________год______________час.____________ мин.__________
8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации
район ________________________________________ город _______________________________________________
населенный пункт _____________________________ улица _______________________________________________
дом ____________________ стр. ____________ корп._____________ кв. _______________
                        /-\           /-\
9. Местность: городская |1|  сельская |2|
                        \-/           \-/
10. Место смерти: субъект Российской Федерации _____________________________________________________
район ________________________________________ город _______________________________________________
населенный пункт _____________________________ улица _______________________________________________
дом ____________________ стр. ____________ корп._____________ кв. _______________
                        /-\          /-\
11. Местность городская |1| сельская |2|
                        \-/          \-/
                                            /-\                        /-\              /-\
12. Смерть наступила: на месте происшествия |1| в машине скорой помощи |2| в стационаре |3|
                                            \-/                        \-/              \-/
     /-\                               /-\                /-\
дома |4| в образовательной организации |5| в другом месте |6|
     \-/                               \-/                \-/
13. * Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца:
                           /-\                                 /-\
доношенный (37-41 недель)  |1|  недоношенный (менее 37 недель) |2| переношенный (42 недель
                           \-/                                 \-/
         /-\
и более) |3|
         \-/
14. * Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
                                             /-\
масса тела ребенка при рождении (грамм)______|1|  каким по счету был ребенок у матери
                                             \-/
                                                            /-\
(считая умерших и не считая мертворожденных) _______________|2| дата рождения
                                                            \-/
                     /-\                                        /-\
матери ______________|3| возраст матери (полных лет)____________|4|
                     \-/                                        \-/
                          /-\                 /-\                                     /-\
фамилия матери ___________|5| имя ____________|6| отчество (при наличии) _____________|7|
                          \-/                 \-/                                     \-/
                                                                /-\
15. * Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке |1| не состоял(а) в
                                                                \-/
                         /-\            /-\
зарегистрированном браке |2| неизвестно |3|
                         \-/            \-/
                                            /-\                 /-\
16. * Образование: профессиональное: высшее |1| неполное высшее |2| среднее
                                            \-/                 \-/
                 /-\                /-\          /-\            /-\            /-\
профессиональное |3| общее: среднее |4| основное |5|  начальное |6| дошкольное |7|
                 \-/                \-/          \-/            \-/            \-/
                                /-\            /-\
не имеет начального образования |8| неизвестно |9|
                                \-/            \-/
                            /-\                                                   /-\
17. * Занятость: работал(а) |1| проходил(а) военную или приравненную к ней службу |2|
                            \-/                                                   \-/
              /-\             /-\                /-\         /-\            /-\
пенсионер(ка) |3| студент(ка) |4| не работал(ла) |5|  прочие |6| неизвестно |7|
              \-/             \-/                \-/         \-/            \-/

 

                                                                                   Оборотная сторона

 

 10. Причины смерти:                                         Приблизительный   Коды по МКБ
                                                             период времени
                                                             между началом
                                                             патологического
                                                             процесса и
                                                             смертью
                                                             /-----------------\ /-----\ /-\
                                                             |                 | | | | | | |
 I. а)                                                       |                 | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+-----------------| /-----\ /-\
 (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) |                 | | | | | | |
 б)                                                          |                 | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+-----------------|
 (патологическое состояние, которое привело к возникновению  |                 | /-----\ /-\
                  причины, указанной в пункте "а")           |                 | | | | | | |
 в)                                                          |                 | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+-----------------|
 (первоначальная причина смерти указывается последней)       |                 | /-----\ /-\
 г)                                                          |                 | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------/ \-----/.\-/
        (внешняя причина при травмах и отравлениях)

 

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
                                                             /------------------\ /-----\ /-\
                                                             |                  | | | | | | |
                                                             |                  | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+------------------| /-----\ /-\
                                                             |                  | | | | | | |
                                                             |                  | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+------------------| /-----\ /-\
                                                             |                  | | | | | | |
                                                             |                  | \-----/.\-/
--------------------------------------------------------------------------------/

 

                                                                            /-\
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток |1|,
                                                                            \-/
                         /-\
из них в течение 7 суток |2|.
                         \-/
                                                                   /-\                   /-\
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) |1|, в процессе родов |2|,
                                                                   \-/                   \-/
                                               /-\
в течение 42 дней после окончания беременности |3|; кроме того в течение 43-365 дней после окончания
                                               \-/
             /-\
беременности |4|
             \-/
13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское
свидетельство о смерти
______________________________________________Подпись_______________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя_________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)______________________________
__________________________________________СНИЛС получателя (при наличии)____________________________
"_____"___________________ 20____г                       Подпись получателя_________________

 

                                       линия отреза
----------------------------------------------------------------------------------------------------
                                     /-\                                                    /-\
18. Смерть произошла: от заболевания |1|, несчастного случая: не связанного с производством |2|,
                                     \-/                                                    \-/
                           /-\           /-\               /-\                          /-\
связанного с производством |3|, убийства |4|, самоубийства |5|; входе действий: военных |6|,
                           \-/           \-/               \-/                          \-/
                 /-\                           /-\
террористических |7|; род смерти не установлен |8|
                 \-/                           \-/
19. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических
действий, при неустановленном роде смерти - указать дату
травмы (отравления): число______ месяц _________год______час.__________мин. ______ а также место и
обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)___________________________________________
                                                                   /-\                 /-\
20. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть |1|, лечащим врачом |2|,
                                                                   \-/                 \-/
                      /-\                          /-\                                         /-\
фельдшером, акушеркой |3|, врачом-патологоанатомом |4|, врачом - судебно-медицинским экспертом |5|.
                      \-/                          \-/                                         \-/
21. Я, врач (фельдшер, акушерка)______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
должность_________________________________________________________________________________________.
                                             /-\                                     /-\
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа |1|, записей в медицинской документации |2|,
                                             \-/                                     \-/
                                        /-\           /-\
предшествующего наблюдения за пациентом |3|, вскрытия |4| мною установлены причины смерти.
                                        \-/           \-/
22. Причины смерти:
                                                             Приблизительный   Коды по МКБ
                                                             период времени
                                                             между началом
                                                             патологического
                                                             процесса и
                                                             смертью
                                                             /-----------------\ /-----\ /-\
                                                             |                 | | | | | | |
 I. а)                                                       |                 | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+-----------------| /-----\ /-\
 (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) |                 | | | | | | |
 б)                                                          |                 | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+-----------------|
 (патологическое состояние, которое привело к возникновению  |                 | /-----\ /-\
                  причины, указанной в пункте "а")           |                 | | | | | | |
 в)                                                          |                 | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+-----------------|
 (первоначальная причина смерти указывается последней)       |                 | /-----\ /-\
 г)                                                          |                 | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------/ \-----/.\-/
        (внешняя причина при травмах и отравлениях)

 

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
                                                             /------------------\ /-----\ /-\
                                                             |                  | | | | | | |
                                                             |                  | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+------------------| /-----\ /-\
                                                             |                  | | | | | | |
                                                             |                  | \-----/.\-/
-------------------------------------------------------------+------------------| /-----\ /-\
                                                             |                  | | | | | | |
                                                             |                  | \-----/.\-/
--------------------------------------------------------------------------------/
                                                                            /-\
23. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток |1|  из них в течение
                                                                            \-/
        /-\
7 суток |2|.
        \-/
                                                                   /-\                    /-\
24. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) |1| , в процессе родов |2|,
                                                                   \-/                    \-/
                                                /-\
в течение 42 дней после окончания беременности  |3|; кроме того, в течение 43-365 дней после
                                                \-/
                       /-\
окончания беременности |4|.
                       \-/
25. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское
свидетельство о смерти
_________________________________ Подпись_____________________________________________________
Руководитель (иное уполномоченное лицо**) медицинской организации, индивидуальный предприниматель,
осуществляющий медицинскую деятельность
(подчеркнуть)___________ ______________ ____________________________________________________________
               Печать      (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
"____"__________________20___ г. ____________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

------------------------------

* В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 13-14, пункты 15-17 заполняются в отношении их матерей.

** В случае, установленном частью 10 статьи 9 Федерального закона от 5 июня 2012 г. N 50-ФЗ "О регулировании деятельности российских граждан и российских юридических лиц в Антарктике" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 24, ст. 3067).

------------------------------