Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1

    ________________________________________________________________

             (наименование органа, осуществляющего осмотр)

                                  АКТ

                       осмотра здания, сооружения

"__" __________ 20__ г.                                           N _____

Место проведения осмотра (адрес): ________________________

_________________________________________________________________________

               (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

на основании распоряжения _______________________________________________

_________________________________________________________________________

от __________________ года N ______ провел (и) осмотр здания, сооружения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащем ___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________,

                    наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                должностного лица с указанием должности,

_________________________________________________________________________

     уполномоченного лица с указанием оснований для уполномочивания)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                                (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

в случае   если   нарушений   не   установлено   указывается   "нарушений

не выявлено"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен (а)   _______________________   _________

                                                          (подпись)

Копию акта получил (а)          _______________________   _________

                                                          (подпись)

Присутствующие:

1. ______________________________________________________ _________

                         (Ф.И.О.)                         (подпись)

2. ______________________________________________________ _________

                         (Ф.И.О.)                         (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр

1. ______________________________________________________ _________

                  (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)

2. ______________________________________________________ _________

                  (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)