Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств, внесенных в качестве инициативного платежа

Приложение N 2
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
Нижнеомского муниципального района
Омской области

                              В администрацию Нижнеомского муниципального

                              района Омской области

                              от_________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                     (Ф.И.О. либо наименование) лица,

                                       внесшего инициативный платеж,

                                               почтовый адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о возврате денежных средств, внесенных в качестве

                        инициативного платежа

     На основании уведомления администрации  Нижнеомского  муниципального

района Омской области от "_"________________20_____г. N_______ о возврате

инициативных   платежей,   прошу  вернуть  денежные  средства,  внесенные

в  качестве  инициативного  платежа,  на реализацию инициативного проекта

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

          (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован

                     либо наличие остатка инициативных платежей

                            по итогам реализации проекта)

     К заявлению прилагаю:

     -    копию  документа,  удостоверяющего  личность  (с  предъявлением

подлинника) на______л. в 1 экз.

     -  документ,  подтверждающий полномочия (в случае, если с заявлением

обращается  представитель  лица,  внесшего инициативный платеж) на_____л.

в 1 экз.;

     -  копии  платежных документов, подтверждающих внесение инициативных

платежей (с предъявлением подлинника) на________л. в 1 экз.

     -  сведения  о  банковских  реквизитах  счета,  на  который  следует

осуществить возврат инициативного платежа на________л. в 1 экз.

"_"_____________20___г.        ________________    ______________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

Заявление принято "__"______________20___г.

Должностное лицо, ответственное за прием заявления

___________    _____________________