Приложение 15. Представление к присуждению премии области граждан

Приложение 15
к Закону Тамбовской области
"О наградах и премиях Тамбовской области"

                          Представление

               к присуждению премии области граждан

                                _________________________________________

                                  (городской округ, муниципальный район)

                                _________________________________________

                                (наименование премии Тамбовской области)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы (род занятий) ________________________________

_________________________________________________________________________

          (точное наименование без сокращений и аббревиатур)

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ______________________________

                                               (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

              (государство, субъект РФ (СССР), муниципальное образование)

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (специальность, наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Имеющиеся награды, премии

(государственные награды РФ (СССР, РСФСР),

Государственные премии РФ (СССР, РСФСР, Ленинская премия),

Почетная грамота Президента РФ, благодарность Президента РФ,

награды органов государственной власти, государственных

органов РФ (СССР, РСФСР),

премии органов государственной власти, государственных

органов РФ (СССР, РСФСР),

награды Тамбовской области, премии Тамбовской области,

награды администрации Тамбовской области, награды Тамбовской

областной Думы),

даты награждения (присуждения премии) ___________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _______________

11.  Трудовая   деятельность    (включая  обучение   в   профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных  организациях   высшего

образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Местонахождение организации (с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

Сведения   пп. 1 - 11  соответствуют  данным  общегражданского  паспорта,

трудовой книжки, документов об образовании, военного билета

Руководитель кадрового подразделения

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"____" _________________ ______ г.

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг и достижений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение о представлении кандидатуры _____________________________________

                                                   (ФИО)

к присуждению премии Тамбовской области _________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование премии Тамбовской области)

принято _________________________________________________________________

                 (реквизиты решения, в т.ч. кем, когда принято)

Руководитель организации                Председательствующий на  собрании

                                        коллектива (конференции)

                                        организации (заседании ее

                                        коллегиального органа управления)

_____________ _____________________     ___________ _____________________

 (подпись)    (фамилия и инициалы)      (подпись)   (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _________________ ______ г.

                            СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

  (глава муниципального образования (города, района) Тамбовской области)

_________________________________ _______________________________________

          (подпись)                         (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _________________ ______ г.

_________________________________________________________________________

       (руководитель структурного подразделения администрации

     Тамбовской области, исполнительного органа государственной

                   власти Тамбовской области)

_________________________________ _______________________________________

          (подпись)                         (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _________________ ______ г.