Приложение 12. Наградной лист для представления к награждению Почетной грамотой области родителей многодетных семей, родителей (усыновителей), опекунов (попечителей), в том числе приемных родителей (усыновителей), за заслуги в укреплении института семьи, воспитании и содержании сыновей и (или) дочерей

Приложение 12
к Закону Тамбовской области
"О наградах и премиях Тамбовской области"

                         Наградной лист

                  для представления к награждению

      Почетной грамотой области родителей многодетных семей,

   родителей (усыновителей), опекунов (попечителей), в том числе

     приемных родителей (усыновителей), за заслуги в укреплении

  института семьи, воспитании и содержании сыновей и (или) дочерей

                                _________________________________________

                                  (городской округ, муниципальный район)

                                Почетная грамота Тамбовской области

                                _________________________________________

                                (наименование награды Тамбовской области)

1. Сведения о матери ((усыновителе), опекуне (попечителе))

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы, учебы (род занятий) ____________________________

_________________________________________________________________________

        (точное наименование без сокращений и аббревиатур)

Дата рождения _________ Место рождения __________________________________

         (число, месяц, год)           (государство, субъект РФ (СССР),

                                           муниципальное образование)

Образование _____________________________________________________________

 (специальность, наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

Имеющиеся награды, премии

(государственные награды РФ (СССР, РСФСР),

Государственные премии РФ (СССР, РСФСР, Ленинская премия),

Почетная грамота Президента РФ, благодарность Президента РФ,

награды органов государственной власти, государственных

органов РФ (СССР, РСФСР),

премии органов государственной власти, государственных

органов РФ (СССР, РСФСР),

награды Тамбовской области, премии Тамбовской области,

награды администрации Тамбовской области, награды Тамбовской

областной Думы),

даты награждения (присуждения премии) ___________________________________

Срок проживания на территории Тамбовской области ________________________

2. Сведения об отце ((усыновителе), опекуне (попечителе))

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность, место работы (род занятий) ___________________________________

_________________________________________________________________________

         (точное наименование без сокращений и аббревиатур)

Дата рождения ___________ Место рождения ________________________________

         (число, месяц, год)             (государство, субъект РФ (СССР),

                                            муниципальное образование)

Образование _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (специальность, наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание ___________________________________________

Имеющиеся награды, премии

(государственные награды РФ (СССР, РСФСР),

Государственные премии РФ (СССР, РСФСР, Ленинская премия),

Почетная грамота Президента РФ, благодарность Президента РФ,

награды  органов  государственной  власти,  государственных   органов  РФ

(СССР, РСФСР),

премии   органов   государственной  власти,  государственных  органов  РФ

(СССР, РСФСР),

награды Тамбовской области, премии Тамбовской области,

награды администрации Тамбовской области,

награды  Тамбовской  областной Думы),

даты награждения (присуждения премии) ___________________________________

Срок проживания на территории Тамбовской области ________________________

3. Общие сведения

Домашний адрес __________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N _________ от "___" __________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                           (кем выдано)

Год создания приемной семьи _____________________________________________

4. Сведения о сыновьях и дочерях лиц, представленных к награждению

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (государство, субъект РФ (СССР), муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Должность, место работы, учебы (род занятий)

Сведения   пп. 1 - 4  соответствуют   данным общегражданского   паспорта,

трудовой книжки, документов об образовании,  военного билета, иных  актов

гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

органа местного самоуправления

Тамбовской области

____________________________________ ____________________________________

           (подпись)                         (фамилия и инициалы)

М.П.

"_____" ___________________ _____ г.

5.  Сведения  о  конкретных  заслугах  в  укреплении   института   семьи,

воспитании и содержании сыновей и (или) дочерей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Решение о возбуждении ходатайства о представлении кандидатур(ы)

_________________________________________________________________________

                                (ФИО)

к награждению Почетной грамотой Тамбовской области

_________________________________________________________________________

              (наименование награды Тамбовской области)

принято _________________________________________________________________

         (наименование органа местного самоуправления Тамбовской области)

Руководитель органа местного

самоуправления Тамбовской области

__________ ______________________

(подпись)   (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ _______ г.

                             СОГЛАСОВАНО:

________________________________________________________________________

   (глава городского округа, муниципального района Тамбовской области)

______________________________ _________________________________________

         (подпись)                        (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ _____ г.

________________________________________________________________________

    (руководитель исполнительного органа государственной власти

    Тамбовской области, осуществляющего регулирование в сфере

               социальной защиты и семейной политики)

______________________________ _________________________________________

         (подпись)                        (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ _____ г.

________________________________________________________________________

       (заместитель (первый заместитель) главы администрации

                         Тамбовской области)

______________________________ _________________________________________

         (подпись)                        (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ _____ г.