Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к постановлению администрации
муниципального района
"Корткеросский"
18.05.2021 N 757

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу принять на учет меня (семью) в качестве нуждающегося (ейся) в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

(указать причину: отсутствие жилого помещения;

обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;

проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;

проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется

гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи _______ человек:

1. Заявитель
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. Супруг(а)
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3.
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4.
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5
6

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких изменений.

"___" _______________ 20__ года      Подпись заявителя

			(фамилия, инициалы)
	Подписи совершеннолетних членов семьи, указанных в запросе:
			(фамилия, инициалы)
			(фамилия, инициалы)
			(фамилия, инициалы)