Приложение N 2

Приложение N 2
к Решению Думы городского округа
Верхняя Пышма
от 27 мая 2021 года N 34/2

Приложение 5
к Положению об инициативных проектах в
городском округе Верхняя Пышма

форма

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (наименование администратора доходов

                                бюджета городского округа Верхняя Пышма)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                      наличии) плательщика, документ,

                                 удостоверяющий личность, почтовый адрес

                                (для юридических лиц - юридический адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

     На основании уведомления____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование администратора доходов бюджета городского округа Верхняя

      Пышма, осуществлявшего реализацию инициативного проекта)

осуществлявшего реализацию инициативного проекта ________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование инициативного проекта)

от "____" _____________ 20___ года N ______ о    возврате   инициативного

платежа, подлежащего возврату,    прошу    осуществить    возврат   суммы

инициативного платежа в размере _________________ рублей,  внесенного   в

рамках реализации вышеуказанного инициативного проекта, в связи с _______

________________________________________________________________________.

    (причина возврата инициативного платежа: инициативный проект не

   реализован либо наличие экономии по итогам реализации инициативного

                             проекта)

     К заявлению прилагаются:

     1)   копия  документа,  удостоверяющего  личность  (с  предъявлением

подлинника);

     2)    документ,    подтверждающий    полномочия   должностного  лица

организации (для юридических лиц);

     3)  сведения  о  банковских  реквизитах  счета,  на  который следует

осуществить    возврат  инициативного  платежа,  или  выписка  из  банка,

содержащая сведения о расчетном счете для перечисления денежных средств.

"____" _____________ 20___ года _________________ _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Заявление принято "____" _____________ 20___ года

________________________________ ________________ _______________________

(Должностное лицо учреждения         (подпись)     (расшифровка подписи)

    - администратора доходов

   бюджета городского округа

Верхняя Пышма, осуществлявшего

   реализацию инициативного

          проекта)

     *Даю  согласие на обработку своих персональных данных в соответствии

со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".