Приложение N 3. Форма заявки участника конкурса "Золотая Ирида - 2021"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 21.05.2021 N 1051-п

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

                УЧАСТНИКА КОНКУРСА "ЗОЛОТАЯ ИРИДА - 2021"

     1.    Учреждение    здравоохранения,    которое   Вы  представляете,

юридический адрес, контактные данные, телефоны, сайт_____________________

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, Имя, Отчество___________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения____________________________________________________

     4.Образование (учреждение, год окончания, специальность)____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Общий стаж работы________________________________________________

     6. Стаж работы по занимаемой должности______________________________

     7. Повышение квалификации за последние 5 лет________________________

     8. Наличие наград, Почетных званий__________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Участие  в  форумах,  конференциях,  круглых  столах,  участие в

массовых  мероприятиях  по  тематике  конкурса  (фотоматериалы, ссылки на

мероприятия, скриншоты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения                                            Личная подпись