Приложение N 3. Заявка на участие в отборе о предоставлении субсидии

Приложение N 3
к Порядку
предоставления и рассмотрения документов
на возмещение расходов и определения
размера возмещения расходов по
обеспечению населения в труднодоступных
населенных пунктах товарами первой
необходимости и оказанию социально
значимых видов бытовых услуг в
Бердюжском муниципальном районе

                                                        Главе Бердюжского

                                                    муниципального района

                                                    _____________________

              (заявление оформляется на фирменном бланке)

          Заявка на участие в отборе о предоставлении субсидии

В администрацию Бердюжского муниципального района

от ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

     (указывается полное наименование получателя субсидии в соответствии

                       с учредительными документами)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование получателя субсидии в соответствии с

                        учредительными документами)

(далее  -  получатель   субсидии)  Прошу  предоставить  возмещение  части

расходов  по  доставке  товаров  первой  необходимости  в труднодоступные

территории  и  (или)  расходов,  связанных с оказанием социально значимых

видов        бытовых        услуг        населению        труднодоступных

территорий ______________________________________________________________

за ________________________________________________ (квартал) 20___ года.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

От суммы фактических затрат

___________(______________________________________) рублей ______ копеек.

Информация о получателе субсидии:

1. ИНН __________________ КПП ___________________________________________

2. ОГРН _________________________________________________________________

3. ОКПО _________________________________________________________________

4. Место нахождения (юридический адрес)__________________________________

5. Фактический адрес ____________________________________________________

6.    Основной  вид   экономической   деятельности   в   соответствии   с

Общероссийским    классификатором    видов   экономической  деятельности,

указанный  в  выписке  из  Единого  государственного  реестра юридических

лиц:_____________________________________________________________________

7. Контактный телефон, факс _____________________________________________

8. Почтовый адрес и адрес электронной почты _____________________________

9. Контактное лицо , телефон ____________________________________________

10. Настоящим заявлением подтверждаю, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование получателя субсидии в соответствии с

                        учредительными документами)

не  находится в  процессе  реорганизации  (за  исключением  реорганизации

в  форме  присоединения  к  юридическому  лицу),  ликвидации, в отношении

получателя   субсидии  не  введена  процедура  банкротства,  деятельность

получателя    субсидии   не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

не  является  иностранными   юридическими  лицами,  а  также  российскими

юридическими  лицами,  в  уставном  (складочном)  капитале  которых  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

не  получает  средства  из   областного   бюджета,   на   основании  иных

нормативных  правовых  актов  Тюменской  области  на  цели, установленные

Порядком;

Достоверность представленной информации подтверждаю.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Согласен  на   осуществление  Администрацией  и  органами  муниципального

финансового    контроля    Бердюжского   муниципального  района  проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

Полное наименование банка:
ИНН /КПП банка:
Расчетный счет банка:
Корреспондентский счет банка:
БИК банка:

Прилагаемые документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Руководитель (Индивидуальный предприниматель) ____________________ Ф.И.О.

_______________________

       (подпись)

Главный бухгалтер (бухгалтер)

(либо лицо, осуществляющее ведение

бухгалтерского учета

получателя субсидии) ______________ Ф.И.О. ___________________

(подпись)

М.П. (при наличии)

"___" ____________ 20____ г.