Приложение N 2. Заявление о зачислении в класс

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 27 августа 2021 г. - Постановление администрации города Мичуринска Тамбовской области от 27 августа 2021 г. N 864

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги
"Зачисление в муниципальные
образовательные организации
Мичуринского района,
реализующие программы
общего образования"
(с изменениями от 27 августа 2021 г.)

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                       Руководителю (директору)__________________________

                                                наименование Организации

                       __________________________________________________

                          Ф.И.О (при наличии) руководителя (директора)

                                        Организации

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в _________ класс __________________________________

                                          указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

     адрес места  жительства и (или) адрес  места  пребывания ребенка или

поступающего

_________________________________________________________________________

     Фамилия,  имя, отчество (при  наличии)  родителя (ей) (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

     адрес  места  жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей)

(законного(ых)               представителя(ей)                    ребенка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес(а)   электронной почты,  номер(а) телефона(ов)   (при наличии)

родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка или  поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты     документа,    подтверждающего    установление    опеки

(при наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

Имею преимущественное право *: да/нет ___________________________________

                               Нужное  подчеркнуть. Если да - указать ФИО

                               (при  наличии) полнородных и неполнородных

                               брата  и   (или)  сестры,  обучающихся   в

                               Организации

Имею     внеочередное    или    первоочередное   право    на   зачисление

в Организацию *: да/нет.

_________________________________________________________________________

      Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической  комиссии

(при наличии)**: да/нет.

           (нужное подчеркнуть)

     Потребность в создании специальных условий для организации  обучения

и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья в

соответствии  с   заключением   психолого-медико-педагогической  комиссии

(при наличии)   или   инвалида   (ребенка-инвалида)   в   соответствии  с

индивидуальной программой реабилитации **: да/нет.

                                   (нужное подчеркнуть)

     На    обучение   по    адаптированной    образовательной   программе

(в случае   необходимости   обучения   по  адаптированной образовательной

программе)*** согласен/не согласен.

                (нужное подчеркнуть)

     Язык образования (в случае  получения образования на родном языке из

числа   языков  народов  Российской   Федерации или на иностранном языке)

_________________________________________________________________________

     Родной язык из числа языков  народов  Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской  Федерации, в  том  числе  русского языка  как  родного языка)

_________________________________________________________________________

     Государственный   язык   республики  Российской Федерации  (в случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  со  сведениями  о  дате  предоставления  и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                           (нужное подчеркнуть)

     На  обработку  своих персональных  данных  в порядке,  установленном

законодательством    Российской    Федерации ***  согласен /не  согласен.

                                                   (нужное подчеркнуть)

_____________________________   _________________________________________

    подпись заявителя                  ФИО (при наличии) заявителя

"____" ____________ 20___ г.

   дата подачи заявления

* Заполняется   только   при   зачислении   ребенка   в   первый   класс.

** Заполняется         только        при         наличии      заключения

психолого-медико-педагогической комиссии  или при наличии индивидуальной

программы реабилитации.

***  Заполняется    родителем(ями)   (законным(ыми)  представителем(ями))

ребенка   или   поступающим,   достигшим   возраста   восемнадцати   лет.