Приложение 1. Перечень платных медицинских услуг

Приложение 1
к Договору на оказание платных
медицинских услуг (трехсторонний)
от "__" __________ 20__ г. N ____

                                Перечень

                        платных медицинских услуг

N п/п	Номенклатурный код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Количество, шт.	Стоимость за единицу, руб.	Итого стоимость, руб.
1	2	3	4	5	6
ИТОГО руб., в том числе НДС не облагается

Стоимость услуг по настоящему Договору составляет: ______________________

                                          (указывается цифровым способом)

(__________________________________) рублей __ копеек, в том числе НДС не

 (указывается словесным способом)  (указывается цифровым

                                         способом)

облагается  на  основании  подпункта 2  пункта 2  статьи 149 части второй

Налогового кодекса Российской Федерации.

          Исполнитель:                       Потребитель (законный

                                           представитель Потребителя):

Полное официальное наименование:      Фамилия:

Сокращенное официальное               Имя:

наименование:                         Отчество (при наличии):

Наименование получателя платежа       Паспорт: серия ____ номер ______

(для платежных поручений):            Наименование органа, выдавшего

Банк получателя платежа (для          паспорт:

платежных поручений):                 Дата выдачи паспорта:

Место нахождения:                     Иной документ, удостоверяющий

Адрес электронной почты (e-mail):     личность, его реквизиты, кем и

Телефоны:                             когда выдан:

Свидетельство о внесении записи в     Документ, подтверждающий право

ЕГРЮЛ, выданное МИФНС России N ____   представлять интересы Потребителя,

по г. Москве: серия ____ номер ____   его реквизиты, кем и когда выдан:

ИНН/КПП:                              Адрес проживания:

Расчетный счет:                       Адрес регистрации:

БИК/ОКПО:                             Телефоны:

ОКАТО/ОГРН:

ОКТМО/ОКВЭД:

КБК:

Наименование должности

уполномоченного представителя

Исполнителя

V ____________________ И.О. Фамилия   V ____________________ И.О. Фамилия

       (подпись)                             (подпись)

  МП

Оттиск                                         Заказчик:

печати                                Фамилия:

                                      Имя:

                                      Отчество (при наличии):

                                      Паспорт: серия ____ номер ______

                                      Наименование органа, выдавшего

                                      паспорт:

                                      Дата выдачи паспорта:

                                      Иной документ, удостоверяющий

                                      личность, его реквизиты, кем и

                                      когда выдан:

                                      Адрес проживания:

                                      Адрес регистрации:

                                      Телефоны:

                                      V ____________________ И.О. Фамилия

                                             (подпись)

Заказчик:                             Потребитель (законный представитель

V ____________                        Потребителя): V ____________

   (подпись)                                           (подпись)