Приложение 2. Форма Акта сдачи-приемки оказанных услуг

Приложение 2
к Договору на оказание
платных медицинских услуг
от "__" __________ 20__ г. N ____

                               Форма Акта

                      сдачи-приемки оказанных услуг

Москва                                          "__" __________ 20__ года

                                            (буквенно-цифровое написание)

_________________________________________________________________________

        (указывается полное официальное наименование Исполнителя)

_______________________________________________(сокращенное наименование:

__________________), находящееся по адресу: ____________________________,

имеющее   лицензию   на   осуществление   медицинской   деятельности   от

"__" __________  20__ года  N ________________,   выданную  Департаментом

здравоохранения города Москвы, находящимся по адресу: Оружейный переулок,

д. 43,  Москва,  127006,   тел.(499)251-83-00,   именуемое  в  дальнейшем

"Исполнитель", в лице ___________________________________________________

        (указывается должность уполномоченного представителя Исполнителя,

________________________________________________________________________,

 наделенного правом подписывать настоящий Договор, его (ее) фамилия, имя,

              отчество (последнее - при наличии) полностью)

действующего(ей) на основании __________________________________________,

                     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                        право заключать договоры от имени Исполнителя)

с одной стороны, и _____________________________________________________,

                       (указывается полностью фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии) гражданина)

именуемый(ая) в дальнейшем "Потребитель",

Данный раздел Договора заполняется только на лиц, не достигших возраста 18 лет, или недееспособных граждан Я, _____________________________________________________________, (указывается полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя Потребителя в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим личность) проживающий по адресу: _____________________________________________, (адрес места жительства законного представителя Потребителя) паспорт: серия ____, номер ______, кем и когда выдан ________________ ____________________________________________________________________, иной документ, удостоверяющий личность законного представителя Потребителя ________________________________________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) _________________________________________________________ (нужное указать) Потребителя (ребенка или гражданина, признанного недееспособным): ____________________________________________________ (нужное указать) _____________________________________________________________________ (указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка или недееспособного гражданина; год рождения _____________________________________________________________________ (словесно-цифровым способом: число, месяц, год); реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы Потребителя)

с  другой  стороны,  совместно именуемые  "Стороны",  составили настоящий

Акт сдачи-приемки оказанных услуг (далее - Акт) о нижеследующем:

     1. Исполнитель  в  соответствии  с  Договором  на  оказание  платных

медицинских  услуг  от __________ N ______  (далее - Договор)  оказал,  а

                    (указывается цифровым

                     способом: дд.мм.гггг)

Потребитель   принял    фактически   оказанные   Исполнителем   следующие

услуги:

N п/п	Номенклатурный код услуги	Наименование услуги	Количество, шт.	Стоимость за единицу, в т.ч. НДС 20%, руб.	Итого стоимость, в т.ч. НДС 20%, руб.
1	2	3	4	5	6
ИТОГО руб., в том числе НДС 20%

     2. Стоимость услуг Исполнителя,  фактически оказанных Потребителю по

Договору, составляет __________ (________________________________) рублей

           (указывается цифровым  (указывается словесным способом)

                 способом)

__ копеек, в том числе НДС 20% (______________________) рублей __ копеек.

(указывается                  (указывается  словесным        (указывается

цифровым способом)                   способом)         цифровым способом)

     3. Услуги оказаны Исполнителем в срок, в полном объеме и надлежащего

качества  в  соответствии  с  требованиями  Договора и полностью  приняты

Потребителем.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3. Потребитель не имеет претензий к Исполнителю по качеству, объему,

стоимости и срокам оказанных услуг.

     4. Оплата по Договору составляет __________ (______________________)

                            (указывается цифровым  (указывается словесным

                                       способом)         способом)

рублей __ копеек, в том числе НДС 20% (_______________) рублей __ копеек.

(указывается цифровым          (указывается словесным    (указывается

 способом)                                  способом)  цифровым способом)

     5.  Настоящий   Акт   является   основанием  для  расчета  Сторон  в

соответствии с Договором.

     6. Настоящий  Акт  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих  равную

юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

          Исполнитель:                       Потребитель (законный

                                           представитель Потребителя):

Полное официальное наименование:      Фамилия:

Сокращенное официальное               Имя:

наименование:                         Отчество (при наличии):

Наименование получателя платежа       Паспорт: серия ____ номер ______

(для платежных поручений):            Наименование органа, выдавшего

Банк получателя платежа (для          паспорт:

платежных поручений):                 Дата выдачи паспорта:

Место нахождения:                     Иной документ, удостоверяющий

Адрес электронной почты (e-mail):     личность, его реквизиты, кем и

Телефоны:                             когда выдан:

Свидетельство о внесении записи в     Документ, подтверждающий право

ЕГРЮЛ, выданное МИФНС России N ____   представлять интересы Потребителя,

по г. Москве: серия ____ номер ____   его реквизиты, кем и когда выдан:

ИНН/КПП:                              Адрес проживания:

Расчетный счет:                       Адрес регистрации:

БИК/ОКПО:                             Телефоны:

ОКАТО/ОГРН:

ОКТМО/ОКВЭД:

КБК:

Наименование должности

уполномоченного представителя

Исполнителя

V ____________________ И.О. Фамилия   V ____________________ И.О. Фамилия

       (подпись)                             (подпись)

  МП

Оттиск

печати

          ФОРМА АКТА СДАЧИ-ПРИЕМКИ ОКАЗАННЫХ УСЛУГ СОГЛАСОВАНА

         Потребитель (законный представитель Потребителя): V ____________

                                                              (подпись)