Приложение 1. Заявка социально ориентированной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в области средств массовой информации, литературы, издательского дела и реализации информационных проектов на участие в конкурсе

Приложение 1
к распоряжению Руководителя
Администрации Главы Республики Мордовия
и Правительства Республики Мордовия
от 31 мая 2021 г. N 101

Форма

Заявка
социально ориентированной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в области средств массовой информации, литературы, издательского дела и реализации информационных проектов на участие в конкурсе

1. Сведения о социально ориентированной некоммерческой организации

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД 2)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность штатных работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Наименование средства массовой информации (далее - СМИ)
Номер свидетельства о регистрации СМИ
Дата регистрации СМИ

2. Описание проекта

Область, которой соответствует деятельность социально ориентированной некоммерческой организации (в соответствии с пунктом 2 Порядка определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность в области средств массовой информации, литературы, издательского дела и реализации информационных проектов, утвержденного постановлением Правительства Республики Мордовия от 10 апреля 2020 г. N 220 "Об утверждении Порядка определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность в области средств массовой информации, литературы, издательского дела и реализации информационных проектов, и признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Республики Мордовия"
Наименование проекта, на реализацию которого запрашивается субсидия
Краткое описание проекта
География проекта (населенные пункты и территории, где непосредственно будут проводиться мероприятия проекта)
Дата начала реализации проекта
Дата окончания реализации проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Описание проблемы и потребности в предлагаемых социально значимых мероприятиях, механизм их реализации, обоснование необходимости достижения поставленных целей и задач
Ожидаемые результаты реализации социально значимых мероприятий
Показатели и их значения, необходимые для достижения результата предоставления субсидии
Сведения об имеющихся ресурсах для реализации поставленных целей и задач:
собственные или арендуемые основные средства
материально-технические и нематериальные ресурсы
финансовые ресурсы
Информация о привлекаемых организациях (соисполнителях) (в случае реализации мероприятий проекта совместно с другими организациями)

Сведения о квалификации сотрудников организации, стаже их работы, в том числе в области средств массовой информации, стабильности состава трудового коллектива

N п/п	Фамилия, имя, отчество сотрудника некоммерческой организации	Должность	Образование / специальность	Общий трудовой стаж /стаж работы в области средств массовой информации	Стаж работы в некоммерческой организации

Опыт реализации аналогичных мероприятий и проектов за последние 3 года:

N п/п	Название проекта	Объем финансирования (в руб.)	Источник финансирования	Период выполнения		Основные результаты
				Начало	Окончание
1.

3. Календарный план реализации проекта

N п/п	Решаемая задача	Мероприятие, его содержание, место проведения	Дата начала	Дата окончания	Ожидаемые результаты

4. Смета расходов на реализацию проекта

N п/п	Наименование статьи	Общая сумма затрат	Сумма собственных (привлеченных) средств	Сумма бюджетных средств
		(руб.)	(руб.)	(руб.)
1	2	3	4	5
1.	Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда (в том числе командировочные расходы)
2.	Услуги связи
3.	Транспортные услуги
4.	Коммунальные услуги
5.	Услуги по использованию имущества (в том числе арендная плата)
6.	Работы, услуги по содержанию имущества
7.	Налоги, сборы, страховые взносы и иные платежи
8.	Полиграфические услуги, услуги на экспедирование, пересылку изданий, на включение в каталоги подписных периодических изданий, на сбор и обработку заказов, производство и размещение информационного контента
9.	Приобретение канцелярских товаров и расходных материалов
10.	Приобретение программного обеспечения
11	Приобретение оборудования
12	Иные расходы в рамках мероприятия (указать наименования расходов)
	ИТОГО

Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об организации, о подаваемой организацией заявке, иной информации об организации, связанной с конкурсом - ___________________________ (отметка о предоставлении).

Согласие организации, а также лиц, получающих средства на основании договоров, заключенных с организацией (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление Администрацией Главы Республики Мордовия и Правительства Республики Мордовия и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий - ___________________________ (отметка о предоставлении).

Подтверждение соответствия на __________ (день подачи документов на участие в конкурсном отборе) следующим требованиям:

1) у организации отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах - ___________________________ (отметка о подтверждении);

2) организация не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединению к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении нее не введена процедура банкротства, деятельность организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации - ______________________________________ (отметка о подтверждении);

3) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере организации - ______________________________________ (отметка о подтверждении);

4) организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которой доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов организации - ______________________________________ (отметка о подтверждении);

5) организация не является получателем в текущем году средств из республиканского бюджета Республики Мордовия на основании иных нормативных правовых актов Республики Мордовия на цели, указанные в пункте 2 Порядка определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность в области средств массовой информации, литературы, издательского дела и реализации информационных проектов, утвержденного постановлением Правительства Республики Мордовия от 10 апреля 2020 г. N 220 "Об утверждении Порядка определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность в области средств массовой информации, литературы, издательского дела и реализации информационных проектов, и признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Республики Мордовия" - ______________________________________ (отметка о подтверждении).

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"___" __________ 20___ г. М.П. (при наличии)