Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 21 мая 2021 г. N 449

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12 апреля 2018 г. N 252

                          (оформляется на бланке медицинской организации)

Дата, исх. номер                               Директору Государственного

                                                     казенного учреждения

                                                            города Москвы

                                                 "Дирекция по координации

                                                 деятельности медицинских

                                                 организаций Департамента

                                                          здравоохранения

                                                           города Москвы"

                                                         А.С. Безымянному

                                 Заявка

                на получение гранта Правительства Москвы

     за лучшую реализацию мероприятий, предусмотренных в категориях

      "Лучшая поликлиника для взрослого населения по информированию

пациентов", "Лучшая поликлиника для детского населения по информированию

     пациентов", "Лучшая стоматологическая поликлиника для взрослого

    населения по информированию пациентов", "Лучшая стоматологическая

     поликлиника для детского населения по информированию пациентов"

                            (выбрать нужное)

     1. Полное  и  сокращенное  (при  наличии)  наименование  медицинской

организации   государственной  системы  здравоохранения   города  Москвы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес (место нахождения)  медицинской организации государственной

системы здравоохранения города Москвы: __________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Контактные данные медицинской организации государственной системы

здравоохранения города Москвы:

     - телефон приемной руководителя ___________________________________;

     - адрес электронной почты _________________________________________;

     - адрес сайта ______________________________________________________

     4.  Фамилия,  имя,  отчество  руководителя  медицинской  организации

государственной системы здравоохранения города Москвы: __________________

_________________________________________________________________________

     5. Количество прикрепленного населения на конец года: ______________

     6.  Ссылки  на  сообщества  в  социальных  сетях   (дополняется  при

необходимости новыми строками):

N п/п	Название социальной сети	Ссылка на страницу в социальной сети

Ф.И.О. руководителя медицинской организации

государственной системы здравоохранения

города Москвы/ Ф.И.О. лица, его заменяющего

(основание и реквизиты документа, подтверждающие полномочия)

__________________________________________

подпись

М.П.

_________________________________________________________________________

Заявка принята "__" __________ 20__ г. N ________________________________

(заполняется  работником  Государственного  казенного  учреждения  города

Москвы:  "Дирекция по координации  деятельности  медицинских  организаций

Департамента здравоохранения города Москвы")