Приложение 1. Акт фиксации нарушения

Приложение 1

к приказу Министерства

образования и пауки Республики

Северная Осетия-Алания

от 27 мая 2021 г. N 515

(регион)

(код МСУ)

(код ППЭ)

(код предмета)

(дата экз. число-месяц-год)

Акт фиксации нарушения

Попытка входа в ППЭ по чужим/поддельным документам, удостоверяющим личность

Данные, указанные в чужом/поддельном документе, удостоверяющем личность

Фамилия

Имя

Отчество

документ, удостоверяющий личность

серия

номер

Выдан (место, дата) _________________________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________________________

Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ)

.

.

Информация о неустановленном лице (в случае если такая информация может быть получена от указанного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

документ, удостоверяющий личность

серия

номер

Выдан (место, дата) ________________________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________________

Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ)

.

.

Время фиксации нарушения

Время

:

Руководитель ППЭ	/___________________/____________________________________/ подпись ФИО
Член ГЭК	/___________________/____________________________________/ подпись ФИО
Организатор ППЭ	/___________________/____________________________________/ подпись ФИО
Общественный наблюдатель (в случае присутствия в ППЭ)	/___________________/____________________________________/ подпись ФИО