Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 31 мая 2021 г. N 04-26

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по принятию решения
о передаче (отказе в передаче) инвалидам
дополнительных технических средств реабилитации,
стоимость которых больше трехкратной величины
прожиточного минимума в Ленинградской области
на душу населения, установленной
Правительством Ленинградской области

     Форма

                   В Комитет по социальной защите населения Ленинградской

                   области

                   от __________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                   _____________________________________________________,

                                     (дата рождения гражданина)

                   _____________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                      (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                   _____________________________________________________

                                          гражданство,

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                          сведения о месте проживания на территории

                                    Российской Федерации)

                   _____________________________________________________,

                               (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                   от ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                              представляющего интересы гражданина

                   ______________________________________________________

                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                                   личность представителя.

                   ______________________________________________________

                                   адрес места жительства)

                                Заявление

 о передаче в собственность инвалиду дополнительных технических средств

                              реабилитации

     Прошу предоставить дополнительное техническое средство реабилитации,

стоимость которого больше трехкратной величины  прожиточного   минимума в

Ленинградской области на  душу  населения,  установленной  Правительством

Ленинградской области (поставить отметку "V")

N п/п	Наименование дополнительного технического средства реабилитации	поставить отметку "V"
1	Функциональная кровать с механическим приводом для детей-инвалидов (кровать функциональная медицинская механическая с принадлежностями и другие аналоги)
2	Подъемник передвижной для ванны (подъемник электрический передвижной реабилитационный, устройство подъемное для ванны, подъемное устройство для ванны с принадлежностями и другие аналоги)
3	Ванна с сиденьем (ванна с сиденьем, герметичной дверцей для входа и выхода, оснащенная поручнями, ванна для людей с ограниченными возможностями и другие аналоги)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных (ой) услуг (и).

     Предупрежден (а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе документов (сведений),  необходимых  для  предоставления

государственных (ой) услуг  (и),  вопрос  предоставления  государственных

(ой) услуг (и) будет рассмотрен после получения сведений и о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\

\-/  выдать на руки в КСЗН ЛО; ЦСЗН

/-\

\-/  выдать на руки в МФЦ (указать адрес) ______________

/-\

\-/  на адрес электронной почты _________________________

/-\

\-/  направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

/-\

\-/  направить по почте по адресу _______________________

______________ ________________________________________ ________________

  (подпись)          (фамилия, инициалы  заявителя           (дата)

                      (представителя  заявителя))

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

-----------------------------

                        Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи, дата)