Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 31 мая 2021 г. N 04-26

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по принятию решения
о передаче (отказе в предоставлении)
инвалидам компенсации части расходов на самостоятельное
приобретение дополнительных технических средств реабилитации,
стоимость которых меньше трехкратной величины
прожиточного минимума в Ленинградской области
на душу населения, установленной
Правительством Ленинградской области

     Форма

                   В Комитет по социальной защите населения Ленинградской

                   области

                   от __________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                   _____________________________________________________,

                                     (дата рождения гражданина)

                   _____________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                      (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                   _____________________________________________________

                                          гражданство,

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                          сведения о месте проживания на территории

                                    Российской Федерации)

                   _____________________________________________________,

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                   от ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                              представляющего интересы гражданина

                   ______________________________________________________

                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                                   личность представителя.

                   ______________________________________________________

                                   адрес места жительства)

                                Заявление

       о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов на

   самостоятельное приобретение дополнительного технического средства

                              реабилитации

     Прошу предоставить гражданину ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения)

компенсацию   части      расходов     на   самостоятельное   приобретение

дополнительного технического средства реабилитации (далее - ДТСР): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование ДТСР)

в размере _______________________________________________ руб.

                      (цифрами и прописью)

     К заявлению прилагаю:

Ин/п	Наименование документа	Количество

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных (ой) услуг (и). Предупрежден  (а)  о  том,

что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления мер (ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе документов (сведений),  необходимых  для  предоставления

государственных (ой) услуг  (и),  вопрос  предоставления  государственных

(ой) услуг (и) будет рассмотрен после получения сведений и о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

     Уведомлен  (а)  о  том,  что  возврат  излишне  выплаченных  средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в  судебном  порядке.  ___________________________  (подпись

заявителя (представителя заявителя).

     Денежные средства прошу перечислить:

в _______________________________________________________________________

      (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала)

номер счета _____________________________________________________________

     (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать  номер

                          счета, а не карты)

/-\

\-/  просим  поставить  отметку  "V",  если  номер  счета     относится к

национальной платежной карте "Мир"

клиент    кредитной    организации  представляет  справку   (распечатку с

сайта кредитной организации) о реквизитах  для  перечисления   средств на

банковский счет в рублях Российской Федерации)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\

\-/  выдать на руки  в  КСЗН  ЛО; ЦСЗН

/-\

\-/  выдать на руки в МФЦ (указать адрес) __________________

/-\

\-/  на адрес электронной почты ____________________________

/-\

\-/  направить в электронной форме в личный кабинет на ЛГУ ЛО/ЕПГУ

/-\

\-/  направить по почте по адресу __________________________

_________________ ___________________________________ _____________

     (подпись)      (фамилия, инициалы заявителя         (дата)

                      (представителя заявителя))

-----------------------------

     <*> Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.

-----------------------------

                          Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                     (подпись, расшифровка подписи, дата)