Приложение N 11. Типовая форма акта инспекционного визита

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений об инспекционном визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при необходимости его территориального органа)

от "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин. N_________

(место составления акта)

Акт инспекционного визита

(планового/внепланового)

1. Инспекционный визит проведен в соответствии с решением ...

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении инспекционного визита, учетный номер инспекционного визита в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

2. Инспекционный визит проведен в рамках ...

(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

3. Инспекционный визит проведен:

1) ...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение инспекционного визита. При замене инспектора (инспекторов) после принятия решения о проведении инспекционного визита такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена после начала инспекционного визита)

4. К проведению инспекционного визита были привлечены:

специалисты:

1) ...

...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов);

5. Инспекционный визит проведен в отношении:

(указывается объект контроля, в отношении которого проведен инспекционный визит)

6. Инспекционный визит был проведен по адресу (местоположению):

(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен инспекционный визит)

7. Контролируемое лицо:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен инспекционный визит)

8. Инспекционный визит проведен в следующие сроки:

с "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

(указываются дата и время фактического начала инспекционного визита, а также дата и время фактического окончания инспекционного визита, при необходимости указывается часовой пояс)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

... (часы, минуты)

(указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

9. При проведении инспекционного визита совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1) ...

(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) опрос; 3) получение письменных объяснений; 4) инструментальное обследование; 5) истребование документов, которые в соответствии с обязательными требованиями должны находиться в месте нахождения (осуществления деятельности) контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо объекта контроля).

в следующие сроки:

с "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по месту ...

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)

по результатам которого составлен:

(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в том числе, протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол инструментального обследования), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий, и прилагаемых к акту)

2) ...

...

(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)

10. При проведении инспекционного визита были рассмотрены следующие документы и сведения:

(указываются рассмотренные при проведении инспекционного визита документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа; 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник)

11. По результатам инспекционного визита установлено:

(указываются выводы по результатам проведения инспекционного визита:

1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, об исполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом инспекционного визита;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии С законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом инспекционного визита;

3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если нарушения устранены до окончания проведения инспекционного визита)

12. К настоящему акту прилагаются:

1) ...

...

(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол инструментального обследования), составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего инспекционный визит)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт контрольного (надзорного) мероприятия, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемого лица или его представителя с актом инспекционного визита (дата и время ознакомления)

Отметка о направлении акта инспекционного визита в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале