Приложение N 3. Еженедельный отчет медицинской организации о выполнении плана вакцинации взрослого населения против COVID-19

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 июля 2021 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 19 июля 2021 г. N 266-пп

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 июня 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3

к Порядку

предоставления субсидии

частным медицинским организациям

в целях осуществления дополнительных выплат

стимулирующего характера медицинским работникам

медицинских организаций, участвующим

в проведении вакцинации против

новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

(с изменениями от 19 июля 2021 г.)

Форма

                          Еженедельный отчет

медицинской организации о выполнении плана вакцинации взрослого населения

                            против COVID-19

     ________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Дата	Охват вакцинацией			Сумма выплаты за одного вакцинированного, руб.	Сумма выплаты всего, руб. (гр. 6 = гр. 3 х гр. 5 х 1,302)
	План, чел.	Факт, чел.	Отклонение от плана, % (гр. 4 = гр. 3 / гр. 2)
1	2	3	4	5	6

Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Руководитель

     организации

(уполномоченное лицо)     ________________     __________________________

                             (подпись)            (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ года            М.П.