Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на приобретение и (или) установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)

Приложение N 1
к Порядку предоставления компенсации расходов
на приобретение и (или) установку автономных
пожарных извещателей (датчиков дыма) отдельным
категориям граждан, проживающим на территории
городского округа Самара

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            _______________________________________,

                            зарегистрированного(-ой) по адресу:

                            г. Самара, _____________________________

                            _______________________________________,

                            телефон: ______________________________,

                            e-mail: _______________________________.

                            Паспорт: __________ N __________________

                            выдан __________________________________

                            ________________________________________

                            дата выдачи: ___________________________

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на приобретение и (или) установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)

Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный(-ая): г. Самара, 443_____, ул. __________________

д. ____, кв. ____, фактически проживающий(-ая): г. Самара, 443_____,

ул. ______________________, д. _______, кв._______, паспорт ________

N ______________ выдан _________________, __________________________

                         (дата выдачи)       (кем выдан паспорт)

категория заявителя:

- многодетные семьи с тремя и более детьми в возрасте до 18 лет;

- семьи, находящиеся  в   социально опасном положении в соответствии

с Федеральным законом от 24.06.1999 N 120-ФЗ   "Об   основах системы

профилактики безнадзорности  и  правонарушений  несовершеннолетних",

признанные    таковыми    постановлением     комиссии    по    делам

несовершеннолетних и защите их прав;

- граждане,   воспитывающие   детей-сирот  и  детей, оставшихся  без

попечения родителей (опекуны, попечители, приемные родители)

Прошу предоставить компенсационную выплату (нужное отметить):

- на приобретение автономных пожарных извещателей (датчиков дыма);

- на установку автономных пожарных извещателей (датчиков дыма)

по адресу: _________________________________________________________

Уведомляю Вас,   что   совместно со мной  в  данном  жилом помещении

проживают следующие члены моей семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Компенсационную выплату  прошу  перечислить  на  мой банковский счет

(реквизиты): _______________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен с обработкой  моих  персональных данных для  предоставления

компенсационной     выплаты    в    соответствии    с    действующим

законодательством   и   на   размещение персональных данных в Единой

государственной   информационной системе   социального   обеспечения

(ЕГИССО).

С целью предоставления  меры  социальной поддержки  даю  согласие на

действия (операции)  с  персональными данными, в том числе в ЕГИССО,

включая     сбор,     систематизацию,    хранение,    использование,

распространение   (в   том   числе   и   передачу),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.  Настоящее  заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные  сведения  необходимы для осуществления  деятельности

в течение срока действия меры социальной поддержки.

Проинформировал(-а) указанных  в данном заявлении членов моей  семьи

о передаче их  персональных данных  для дальнейшей обработки в целях

предоставления меры социальной поддержки.

За предоставление ложных сведений  и  документов  лицо,  подписавшее

заявление,   несет   ответственность,   установленную    действующим

законодательством.

_________________/ ___________________________/ ____________________

    (подпись)               (Ф.И.О.)                    (дата)