Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Железнодорожного внутригородского района городского округа Самара

Приложение 1
к Положению "О порядке
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность Главы
Железнодорожного внутригородского района
городского округа Самара"

                                 В конкурсную комиссию по проведению

                                 конкурса по отбору кандидатур на

                                 должность Главы Железнодорожного

                                 внутригородского района

                                 городского округа Самара

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 телефон: __________________________

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по отбору  кандидатур   на

должность Главы Железнодорожного внутригородского района  городского

округа Самара.

Дата рождения: _________________ место рождения: ___________________

____________________________________________________________________

паспорт или документ, его заменяющий: серия _____ N __________ выдан

____________________________________________________________________

ИНН: ____________________ адрес регистрации (проживания): __________

____________________________________________________________________

сведения об изменении фамилии, имени, отчества: 1 __________________

____________________________________________________________________

                      (изменялись/не изменялись)

профессиональное образование: 2 ____________________________________

____________________________________________________________________

основное место работы, занимаемая должность: 3 _____________________

____________________________________________________________________

судимость: 4 _______________________________________________________

                                 (имею/не имею)

____________________________________________________________________

иные сведения: 5 ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Подтверждаю, что я   являюсь   гражданином   Российской   Федерации,

дееспособен, на день проведения конкурса   не имею  в соответствии с

Федеральным законом от 12 июня 2002  года   N 67-ФЗ   "Об   основных

гарантиях избирательных прав и права  на   участие   в   референдуме

граждан Российской Федерации" ограничений   пассивного   права   для

избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

Сведения  о   наличии   счетов (вкладов), хранении наличных денежных

средств и ценностей в иностранных банках, расположенных за пределами

территории Российской  Федерации,   владении   и (или)   пользовании

иностранными финансовыми инструментами: 6 __________________________

                                                 (имею/не имею)

____________________________________________________________________

Не имею возражений против проведения проверки документов и сведений,

представляемых мною в конкурсную комиссию.

В случае избрания   меня   на   должность   Главы   Железнодорожного

внутригородского района городского округа Самара обязуюсь прекратить

деятельность, несовместимую со   статусом   главы   внутригородского

района.

В случае избрания   меня   на   должность   Главы   Железнодорожного

внутригородского района городского   округа   Самара   согласен   на

проведение процедуры, связанной с оформлением   допуска к сведениям,

составляющим государственную тайну, на   условиях,   предусмотренных

законодательством Российской Федерации о    защите   государственной

тайны.

"___" _________ 20___ г. _______________/__________________________/

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

1 В случае если ранее имелись другие фамилия, имя, отчество, указываются прежние фамилия, имя, отчество, когда и по какой причине они изменены.

2 Указывается учебное заведение, год его окончания, номер диплома, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому.

3 В случае отсутствия основного места работы указывается род занятий.

4 В случае если имелась или имеется судимость, указывается когда и за что были судимы. Если судимость снята или погашена, также указывается дата снятия или погашения судимости.

5 Если гражданин является депутатом представительного органа и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе должны быть указаны сведения об этом и наименование представительного органа.

Могут быть указаны сведения о дополнительном профессиональном образовании, государственных наградах, иных наградах, другие сведения, которые гражданин желает сообщить о себе.

6 В случае наличия указывается: "Обязуюсь в течение трех месяцев со дня избрания меня на должность Главы Железнодорожного внутригородского района городского округа Самара закрыть счета (вклады), прекратить хранение наличных денежных средств и ценностей в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и (или) осуществить отчуждение иностранных финансовых инструментов, а также прекратить доверительное управление имуществом, которое предусматривает инвестирование в иностранные финансовые инструменты и учредителем управления в котором я выступаю.".