Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
Надымского района муниципальной
услуги "Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции"

                          Образец заполнения

                     рекомендуемой формы заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                                  Председателю межведомственной комиссии

                                  по оценке и обследованию помещения в

                                  целях признания его жилым помещением,

                                  жилого помещения пригодны

                                  (непригодным) для

                                  проживания граждан, а также

                                  многоквартирного дома в целях признания

                                  его аварийным и подлежащим сносу или

                                  реконструкции

                                  Петрова Ивана Ивановича,

                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                  проживающего по адресу: 629736, ЯНАО,

                                  г. Надым, ул. Зверева, д. 1, кв. 1,

                                  тел. 8-922-000-0000

                                  (фактический адрес проживания, телефон)

                               Заявление

          о признании помещения жилым помещением или жилого

     помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного

          дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

     Прошу   провести  оценку  соответствия  жилого  помещения  (нежилого

помещения,  многоквартирного  дома)  (нужное подчеркнуть), расположенного

по    адресу:    г. Надым,    ул. Зверева,   д. 1,  кв.  1,  требованиям,

установленным  Положением N 47 и признать указанное помещение непригодным

для  проживания  (указанное  нежилое  помещение  жилым,  указанное  жилое

помещение    непригодным    (пригодным)    для    проживания,   указанный

многоквартирный  дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим

реконструкции).

     Способ уведомления (в случае необходимости):

/-\

|v| по телефону 8-922-000-0000

\-/             (указать номер)

/-\

| | по электронной почте ________________________________________________

\-/                                (указать адрес)

    Ответ прошу:

/-\

| | направить почтовым отправлением по адресу

\-/629730, г. Надым, ул. Зверева, д. 1. кв. 1

/-\

|v| выдать при личном обращении

| |  через МФЦ

\-/629736, г. Надым, ул. Зверева, 26

/-\

| |

\-/выдать  в  форме   электронного   документа   (с  момента   реализации

   технической возможности)

Заявитель Петров                     Петров Иван Иванович

         (подпись)                  (расшифровка подписи)

Дата обращения _____ _____________ 20___г.

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица ______________ /____________________ /Ф.И.О.

_____ _____________ вх. N _________