Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 31 мая 2021 г. N 1193

Форма

Начальнику Управления имущественных отношений

Администрации ЗАТО Северск

__________________________________________

__________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________

.(полное и сокращенное наименование, адрес

.в пределах места нахождения,

ИНН, банковские реквизиты - для юридического лица;

фамилия, имя, отчество (при наличии),

адрес места жительства,

ИНН, данные документа, удостоверяющего личность - для гражданина

или индивидуального предпринимателя)

в лице ___________________________________

__________________________________________

__________________________________________

.(Ф.И.О. представителя полностью,

занимаемая должность (для представителя

юридического лица)

действующего на основании

______________________________________

______________________________________________

.(документ, удостоверяющий полномочия

представителя заявителя в соответствии

с гражданским законодательством Российской Федерации)

Заявление
о проведении муниципальной экспертизы
________________________________________________
("проекта" или "изменений в проект")
освоения лесов, расположенных на землях, находящихся в муниципальной собственности городского округа ЗАТО Северск Томской области

На основании ___________________________________________________________

.(указывается документ, на основании которого участок предоставлен в пользование (аренду, постоянное

.(бессрочное) пользование, сервитут, публичный сервитут)

от ___________________N__________________________________________________,

.(дата) (номер документа, его регистрации)

кадастровый номер участка ___________________________________________,

местоположение лесного участка ___________________________________________,

площадь лесного участка ___________________________________________,

вид использования ___________________________________________,

срок использования ___________________________________________,

прошу провести муниципальную экспертизу ___________________________________________

.("проекта" или "изменений в проект")

освоения лесов, расположенных на землях, находящихся в муниципальной собственности городского округа ЗАТО Северск Томской области.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	Количество листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, являющего физическим лицом, либо личность представителя физического или юридического лица
2.	Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя
3.	Проект освоения лесов или изменения в проект освоения лесов	2

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

1) при личном обращении в Управление;

2) посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в заявлении;

3) посредством электронной почты ____________________________;

.(адрес электронной почты)

4) при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения);

5) через личный кабинет на едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

"____" _____________20_______ г.	___________/_______________
	.(подпись) (расшифровка)

Даю согласие на использование моих персональных данных при предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц).

"____" _____________20_______ г.	___________/_______________
	.(подпись) (расшифровка)