Приложение

Приложение
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 25.05.2021 N 41

"Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на внедрение в медицинских
организациях государственной системы здравоохранения
субъектов Российской Федерации и муниципальной
системы здравоохранения медицинских информационных
систем, соответствующих требованиям Министерства
здравоохранения Российской Федерации, и реализации
государственных информационных систем в сфере
здравоохранения, соответствующих требованиям
Министерства здравоохранения Российской Федерации,
обеспечивающих информационное взаимодействие
с подсистемами единой системы

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на внедрение в медицинских организациях государственной системы здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальной системы здравоохранения медицинских информационных систем, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, и реализации государственных информационных систем в сфере здравоохранения, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, обеспечивающих информационное взаимодействие с подсистемами единой системы

на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
		Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на внедрение в медицинских организациях государственной системы здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальной системы здравоохранения медицинских информационных систем, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, и реализации государственных информационных систем в сфере здравоохранения, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, обеспечивающих информационное взаимодействие с подсистемами единой системы	Количество приобретаемых основных средств, единиц
	Количество приобретаемых запасных частей с целью увеличения серверных мощностей, единиц

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)