Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1
к Положению
о наградах Совета народных депутатов
Крапивинского муниципального округа
утвержденному решением
Совета народных депутатов
Крапивинского муниципального округа
от 30 ноября 2020 г. N 191

Наградной лист

1. Фамилия _______________________________________, имя __________________,

отчество ______________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

3. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________

4. Место рождения _________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области - Кузбасса награжден(а) и даты награждения ________________________________________________________

8. Домашний адрес _________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________________________

10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной в установленном федеральным законом порядке

___________________________________________________________________________

11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг (с указанием конкретной суммы задолженности) _________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению _______________________________________________________________

13. Планируемая дата вручения награды _____________________________________

14. Кандидатура рекомендована _____________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель ______________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

_______________________________________

(подпись)

М.П.

"___"___________ 20__ г.