Приложение. Заявление о регистрации аттракциона

Приложение
к Административному регламенту
Департамента сельского хозяйства и продовольствия
Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги
"Государственная регистрация аттракционов"

Рекомендуемый образец

В Департамент сельского хозяйства и продовольствия

Чукотского автономного округа

От ____________________________________________

_____________________________________________

(полное наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Индекс: ______________________________________

Адрес: _______________________________________

Тел. :________________________________________

ОГРН (ОГРНИП):_______________________________

ИНН: ________________________________________-

Электронная почта:_____________________________

Заявление

Прошу _______________________________________________________________

(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, государственный регистрационный знак взамен утраченного или пришедшего в негодность)

_______________________________________________________________________

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом (формуляром))

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB- __________

Вид аттракциона_________________________________________________________________

Тип аттракциона_________________________________________________________________

Заводской N___________________________________________________, год выпуска _______

Предприятие-изготовитель_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Собственник аттракциона __________________________________________________________

(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу: __________________________________________________

Географические координаты: ______________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись лица, подающего заявление)			(фамилия, имя, отчество (при - наличии)

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Отметка о принятии документов _______________ ________________ "____" _____________ 20___г.

(подпись должностного лица Департамента) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

По результатам рассмотрения заявления:

Выданы: свидетельство о государственной регистрации ________________________________

(ненужное зачеркнуть) государственный регистрационный знак __________________________

решение от "___"____________ 20___г. N __________________ на __ л.

Возвращены документы, указанные в пунктах ____________________ перечня прилагаемых документов. (перечислить)

(подпись должностного лица Департамента)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)