Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 1 июня 2021 года N 219

"Приложение 1
к Порядку предоставления из окружного
бюджета субсидии на возмещение
недополученных доходов, возникающих
в связи с выполнением морских
и внутрилиманных пассажирских перевозок

Начальнику Департамента промышленной

политики Чукотского автономного округа

________________________________ (Ф.И.О.)

689000, Чукотский автономный округ,

г. Анадырь, ул. Отке, д. 4

факс: 2-43-33, телефон: 6-35-31

E-mail: dp_priem@dpprom.chukotka-gov.ru

Заявка
о предоставлении из окружного бюджета субсидии на возмещение недополученных доходов, возникающих в связи с выполнением морских и внутрилиманных пассажирских перевозок

Прошу рассмотреть возможность предоставления ________________

_________________________________________________________________

(наименование заявителя)

субсидии в размере: ________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в целях возмещения недополученных доходов, возникающих в связи с выполнением морских и внутрилиманных пассажирских перевозок в рамках Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 19 июня 2017 года N 237 "Об утверждении Порядка предоставления из окружного бюджета субсидии на возмещение недополученных доходов, возникающих в связи с выполнением морских и внутрилиманных пассажирских перевозок".

Информация о заявителе:

Полное наименование заявителя: ______________________________________________

Юридический адрес заявителя: ________________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: ___________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail: _____________________________________________

Контактное лицо: ___________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН ______________________________________________________________________

КПП_______________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Банк_______________________________________________________________________

Получатель: ________________________________________________________________

р/счет _____________________________________________________________________

к/счет _____________________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

ОКПО _____________________________________________________________________

ОКАТО ____________________________________________________________________

ОКОПФ __________________________________________________________________

ОКФС _____________________________________________________________________

Прилагаемый пакет документов:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Заявитель: _________________________________/__________________/

(Ф.И.О., должность) (Подпись)

М.П.

Дата представления Заявки: ________________________________________

Все пункты и графы заявки должны быть заполнены в обязательном порядке рукописным или печатным способом, позволяющим с достоверностью определить содержание текста. При заполнении заявки рукописным способом применяются чернила черного либо синего (фиолетового) цвета.".