Приложение 1

Приложение 1
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 16.03.2016 N 268 "Об утверждении
Положения о мероприятиях по обеспечению
организации отдыха детей в каникулярное
время, включая мероприятия по обеспечению
безопасности их жизни и здоровья"

Уведомление: N____ от ____________

Директору _________________________________ (наименование уполномоченного органа) _________________________________ (ФИО родителя (законного представителя) ребенка) _________________________________ (домашний адрес, телефон) _________________________________ (адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить путевку на отдых моему ребенку: ____________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью)

Период отдыха _________________________________________________.

Территория: ____________________________________________________.

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя) ______________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Прилагаемые документы (нужное отметить):

	копия документа, удостоверяющего личность заявителя
	свидетельство о рождении ребенка (для детей, не достигших возраста 14 лет)
	паспорт ребенка (для детей, достигших возраста 14 лет)
	копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае если заявление оформляется представителем заявителя)
	доверенность (в случае предоставления интересов заявителя его представителем)
	копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, в случае если заявителем является опекун (попечитель) ребенка
	копия медицинской справки по форме N 079/у
	копия ИНН заявителя
	копия справки, подтверждающей факт обучения ребенка в образовательной организации города Ханты-Мансийска
	заграничный паспорт ребенка (при направлении ребенка на отдых за пределы Российской Федерации)
	фотография - 2 штуки, в соответствии с требованиями к фотографии для получения визы (при необходимости оформления визы)
	согласие родителей (законных представителей) на выезд ребенка в организации, обеспечивающие отдых, расположенные за пределами Российской Федерации

С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в _________________________________________________________;

(наименование уполномоченного органа)

в МФЦ (в случае предоставлении услуги через МФЦ);

в форме электронного документа на адрес электронной почты:

______________________________________________________________.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________     _____________     ________________________________

                (дата)                         (подпись)                   (расшифровка подписи)