Приложение N 1. Заявка на получение финансовой поддержки в виде субсидий из бюджета муниципального образования "Нерюнгринский район" на реализацию проектов по патриотическому воспитанию молодежи

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
Нерюнгринского района некоммерческим
организациям, не являющимся
государственными (муниципальными)
учреждениями, осуществляющим
деятельность на территории Нерюнгринского
района, на реализацию проектов по
патриотическому воспитанию молодежи

Форма

                                           Главе МО "Нерюнгринский район"

                                           ______________________________

Заявка
на получение финансовой поддержки в виде субсидий из бюджета муниципального образования "Нерюнгринский район" на реализацию проектов по патриотическому воспитанию молодежи

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Численность членов организации (если имеются: данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Численность сотрудников
15.	Численность добровольцев
16.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д. с приложением подтверждающих документов)
17.	Основные реализованные мероприятия (в том числе проекты) за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов
18.	Сумма запрашиваемой субсидии
19.	Направление запрашиваемой финансовой поддержки в виде субсидии из местного бюджета (на возмещение затрат по арендной плате за аренду нежилых помещений; на реализацию общественно значимых (социальных) программ; на возмещение затрат на подготовку, переподготовку и повышение квалификации работников и добровольцев некоммерческих организаций)

Изучив условия и порядок проведения конкурсного отбора претендентов на получение финансовой поддержки в виде субсидий из бюджета муниципального образования "Нерюнгринский район" и принимая установленные в них требования и условия, заявляем об участии в отборе.

Достоверность информации, представленной в составе справки на участие в отборе, подтверждаем.

Подтверждаем согласие на осуществление Нерюнгринской районной администрацией и органами муниципального финансового контроля и проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления и расходования субсидии.

Руководитель организации _________________________________________ Ф.И.О.

                                          (подпись)

М.П.