Приложение N 1. Заявка на выделение субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Руководителю

Исполнительного комитета

Нижнекамского муниципального района

А.Г. Сайфутдинову

От __________________________________

(наименование организации)

Адрес: ______________________________

_____________________________________

"___"_____________ 2021 г.

Заявка
на выделение субсидии

Прошу Вас выделить (перечисление) субсидию в сумме

___________________(_____________________________________________) рублей

              (сумма цифрами и прописью)

для возмещения затрат связанных с доставкой товаров первой необходимости в сельские населенные пункты Нижнекамского муниципального района, расположенные далее 11 километров от г. Нижнекамска.

Субсидии прошу перечислить по следующим реквизитам:

Получатель:
ИНН/КПП:
р/с:
Наименование банка
корр. счет
БИК
ОКТМО
Адрес местонахождения:
Адрес фактического местонахождения:
Контактный телефон руководителя:
E-mail:

Руководитель __________________/_______________________________

                (подпись)            (расшифровка подписи)

Гл. бухгалтер _________________/_______________________________

                (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.