Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 31 мая 2021 г. N 281

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии юридическим
лицам (за исключением субсидий
государственным учреждениям
Кемеровской области - Кузбасса),
индивидуальным предпринимателям
в случаях компенсации поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг,
но не участвующим в выполнении
государственного задания (заказа),
стоимости социальных услуг,
предоставленных гражданам
в соответствии с индивидуальной
программой предоставления
социальных услуг

Главному распорядителю средств областного

бюджета по предоставлению субсидии/руководителю

Министерства социальной защиты населения Кузбасса

______________________________________________

(Ф.И.О.)

от______________________________________________

(полное наименование юридического лица, не являющегося

государственным (муниципальным) учреждением

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), включенного

в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующего

в выполнении государственного задания (заказа),

которое (который) предоставило (предоставил) гражданам

социальные услуги в соответствии с индивидуальной программой

предоставления социальных услуг (далее - юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

в лице_______________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя) действующего на основании

__________________________________________________

__________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

Заявка
на предоставление субсидии из областного бюджета юридическим лицам (за исключением субсидий государственным учреждениям Кемеровской области - Кузбасса), индивидуальным предпринимателям в случаях компенсации поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг

1. В соответствии с Порядком предоставления субсидии* прошу предоставить за период с _______ по ______ субсидию за оказанные социальные услуги в сумме ______________________ руб. ____________ коп.

2. Сообщаю следующие сведения:

2.1. Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя ___________________________________.

2.2. Местонахождение _________________________________________.

2.3. Почтовый адрес ___________________________________________.

2.4. Адрес электронной почты ___________________________________.

2.5. Телефон, факс ____________________________________________.

2.6. ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________.

2.7. ИНН_____________________________________________________.

2.8. КПП _____________________________________________________.

2.9. ОКТМО __________________________________________________.

2.10. Банковские реквизиты:

наименование банка ___________________________________________;

расчетный счет ________________________________________________;

корреспондирующий счет банка _________________________________;

ИНН/КПП банка ______________________________________________;

БИК ________________________________________________________.

3. Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке и представленных мною документах, подтверждаю.

4. Предупрежден об ответственности за нарушение условий, целей и порядка предоставления субсидии, а также за недостижение результата, показателей, указанных в пункте 2.2 Порядка предоставления субсидии*.

5. Даю согласие:

5.1. На осуществление главным распорядителем и органом государственного финансового контроля проверок соблюдения мною условий, целей и порядка предоставления субсидии, указанных в Порядке предоставления субсидии *.

5.2. На публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с проведением отбора претендентов для предоставления субсидии.

6. Уведомлен о том, что в случае установления главным распорядителем, органом государственного финансового контроля нарушения условий, целей и порядка предоставления субсидии, а также в случае недостижения результата, показателей, указанных в пункте 2.2 Порядка предоставления субсидии*, или излишне выплаченных сумм субсидии обязан возвратить сумму субсидии в бюджет Кемеровской области - Кузбасса.

7. Субсидию прошу перечислить на указанные в настоящей заявке реквизиты.

8. Перечень представленных документов:

N	Наименование документов**	Документы представлены
		количество экземпляров	количество листов в одном экземпляре
1
2
3

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)	______________	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Документы принял	______________/	____________________/	____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" ______________ 20__ г.

* Порядок предоставления субсидии юридическим лицам (за исключением субсидий государственным учреждениям Кемеровской области - Кузбасса), индивидуальным предпринимателям в случаях компенсации поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг.

** Указать наименование документов, представленных юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) в соответствии с пунктом 2.4 Порядка предоставления субсидии*.".