Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 31 мая 2021 г. N 281

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
учреждениями Кемеровской
области - Кузбасса, для компенсации
поставщикам социальных услуг,
включенным в реестр поставщиков
социальных услуг, но не участвующим
в выполнении государственного задания
(заказа), стоимости социальных услуг,
предоставленных гражданам
в соответствии с индивидуальной
программой предоставления
социальных услуг

Главному распорядителю средств областного бюджета

по предоставлению субсидии/руководителю Министерства

социальной защиты населения Кузбасса

___________________________________________________

(Ф.И.О.)

от_________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации,

не являющейся государственным (муниципальным) учреждением,

включенной в реестр поставщиков социальных услуг,

но не участвующей в выполнении государственного задания (заказа),

которая предоставила гражданам социальные услуги

в соответствии с индивидуальной программой предоставления

социальных услуг (далее - некоммерческая организация)

в лице_______________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя некоммерческой организации)

действующего на основании _________________________________

________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

Заявка
на предоставление субсидии из областного бюджета некоммерческим организациям, не являющимся государственными учреждениями Кемеровской области - Кузбасса, для компенсации поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг (далее - некоммерческая организация)

1. В соответствии с Порядком предоставления субсидии* прошу предоставить за период с _______ по ______ субсидию за оказанные социальные услуги в сумме ______________________ руб. ____________ коп.

2. Сообщаю следующие сведения:

2.1. Полное наименование некоммерческой организации___________

__________________________________________________________________.

2.2. Местонахождение _________________________________________.

2.3. Почтовый адрес ___________________________________________.

2.4. Адрес электронной почты ___________________________________.

2.5. Телефон, факс ____________________________________________.

2.6. ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________.

2.7. ИНН_____________________________________________________.

2.8. КПП _____________________________________________________.

2.9. ОКТМО __________________________________________________.

2.10. Банковские реквизиты:

наименование банка ___________________________________________;

расчетный счет ________________________________________________;

корреспондирующий счет банка _________________________________;

ИНН/КПП банка ______________________________________________;

БИК ________________________________________________________.

3. Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке и представленных мною документах, подтверждаю.

4. Предупрежден об ответственности за нарушение условий, целей и порядка предоставления субсидии, а также за недостижение результата, показателей, указанных в пункте 2.2 Порядка предоставления субсидии*.

5. Даю согласие:

5.1. На осуществление главным распорядителем и органом государственного финансового контроля проверок соблюдения мною условий, целей и порядка предоставления субсидии, указанных в Порядке предоставления субсидии *.

5.2. На публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с проведением отбора претендентов для предоставления субсидии.

6. Уведомлен о том, что в случае установления главным распорядителем, органом государственного финансового контроля нарушения условий, целей и порядка предоставления субсидии, а также в случае недостижения результата, показателей, указанных в пункте 2.2 Порядка предоставления субсидии*, или излишне выплаченных сумм субсидии обязан возвратить сумму субсидии в бюджет Кемеровской области - Кузбасса.

7. Субсидию прошу перечислить на указанные в настоящей заявке реквизиты.

8. Перечень представленных документов:

N	Наименование документов**	Документы представлены
		количество экземпляров	количество листов в одном экземпляре
1
2
3

Руководитель некоммерческой организации	_______________/	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Документы принял	______________/	____________________/	____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" ______________ 20__ г.

* Порядок предоставления субсидии некоммерческим организациям, не являющимся государственными учреждениями Кемеровской области - Кузбасса, для компенсации поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг.

** Указать наименование документов, представленных некоммерческой организацией в соответствии с пунктом 2.4 Порядка предоставления субсидии*.".