Приложение N 4. Отчет о достижении значений показателей результативности

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидии на
реализацию мероприятий по
капитальному ремонту общего
имущества в многоквартирных
домах, включенных в региональную
программу капитального ремонта
общего имущества в многоквартирных
домах, расположенных на территории
городского округа город Губкинский
Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ФОРМА ОТЧЕТА

                                          УТВЕРЖДАЮ:

                                          Глава города

                                          ________________/_____________/

                                          "____" _______ ________г.

                                 Отчет

         о достижении значений показателей результативности

                    "_____" ______________20____г.

N N п/п	Наименование мероприятия	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя результативности	Фактическое значение показателя результативности	Причина отклонения
1	2	3	4	5	6	7
1	Субсидия на реализацию мероприятий по капитальному ремонту общего имущества многоквартирного дома N__, микрорайон N___ (соглашение N___ от ____)	доля общей площади капитально отремонтированных многоквартирных домов в общей площади многоквартирных домов (на 01.01.2014)	%

Руководитель    ____________________ ____________________________________

мп (при наличии)      (подпись)             (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________________ __________ ______________________________

                 (должность)     (подпись)   (Ф.И.О.)      (телефон)

Согласовано:

Первый заместитель главы Администрации города _________/________________/

Начальник УЖКХ Администрации города           _________/________________/

Проверено: __________________/______________________/